羊水栓塞的麻醉处理和经验体会
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【摘要】羊水栓塞是指在分娩过程中羊水忽然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症，本文作者选择本院2002年~2006年发生羊水栓塞的3例，病例的麻醉处理经验体会作具体阐述。结果A、B两组术后随访未发现麻醉并发症，痊愈出院，C组因缺血缺氧性脑病成为植物人。
【关键词】羊水栓塞 麻醉
amniotic fluid embolism of anaesthesia the processing and experience realize
【Abstract】amniotic fluid embolism is in the childbearing the process amniotic fluid suddenly get into maternal blood circulation to cause impatient the lung bolt to fill, the shock, DIC, kidney function crock up or abrupt death of give birth to baby severity complications, this text author choice origin hospital 2002~2006 occurrence the amniotic fluid bolt to fill of 3 examples, case of anaesthesia processing experience realize to make concrete elaborate.The result A, B after two sets of Shu with visit don't detection anaesthesia complications, completely recovered hospital discharge, the C set become a plant a person because of lacking the blood anoxia brain disease.
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【Keywords 】amniotic fluid embolism Anaesthesia
羊水栓塞是危及孕产妇生命的第一原因，发生率1~2/10万人，发生于足月妊娠时产妇死亡率高达60~70%[1]发病罕见，闻之色变，严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声后，血压迅速下降，于数分钟内死亡[1]。对麻醉的处理要求很高，现将我院2002~2006年发生羊水栓塞病例的麻醉处理和经验体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2002~2006年发生羊水栓塞病例3例，依患者年龄从小到依次分为A、B、C三组，病人一般情况见表
1.2剖宫产术麻醉选择：均采用连续硬膜外麻醉，局麻药选用2%利多卡因，麻醉效果好，排除全脊麻、局麻药中毒等情况。
1.3新生儿情况：出生1分钟Apgar评分，A组9分，B、C组4~7分，轻度窒息，经清理呼吸道、吸氧等抢救措施恢复正常。C组，新生儿体重1800克，极低体重儿，发生新生儿硬肿症，经治疗恢复正常。
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1.4羊水栓塞发生时间：三组均发生在胎儿胎盘娩出，A，B组胎儿胎盘娩出短时间内。C组因胎盘植入子宫致子宫收缩乏力后出血行子宫切除术，手术进行至关闭后腹膜输入同型“B”浓红细胞约10亳升。
1.5临床特征：三组均出现由肺动脉高压引起的心力衰竭及急性呼吸衰竭或由变态反应引起的过敏性休克，只是轻重不同。A组患者胸憋、气紧、紫绀血氧饱和度由98%下降至80%同时面色苍白血压由120/80mmHg下降至70/40mmHg等过敏性休克症状。B组除上述症状外合并阴道内广泛出血，且出血不凝，出血量约1500毫升，随即缩宫素治疗，子宫收缩尚可、术中手术野渗血严重，且发现颈部、双下颌、双肩、双上臀出现淤血点。C组病人忽然呛咳一声，继之血压由120/80mmHg下降至60/40mmHg，30秒后又降至40/20mmHg，心率由78次/分上升至130次/分，血氧饱和度由98%下降至80%，病人诉胸憋、气紧，面色苍白，随之意识消失，呼吸心跳停止，该过程约十几秒。
1.6麻醉处理：三组立即面罩吸氧，麻黄素10~15毫克提升血压，地塞米松30mg静注，罂粟碱10mg+10%萄萄糖20ml静注，A组症状逐渐缓解，B组抬入手术室，在气管插管全麻下行子宫全切术，术前药东茛菪胆硷0.3mg入小壶，麻醉诱导：咪唑安定6mg、芬太尼0.1mg、琥珀胆碱100mg快速气管插管，林格液300ml+芬太尼0.3mg+丙泊300mg+琥珀胆碱300mg吸入氨氟醚维持麻醉。C组立即面罩紧闭正压给氧，发现气道阻力大，经吸氧，清理呼吸道，迅速气管插管成功插入，但是气道阻力很大，无法供氧，考虑：支气管痉挛，羊水栓塞?输血反应？立即停止输血，经用激素解痉药5~6分痉挛缓解。ECG显示仅有搏动波。立即胸外心脏按压，肾上腺素共用2mg,多巴胺40mg，经上述处理，血压120/70mmHg，心率95次/分，血氧饱和度97%，自主呼吸恢复，吸痰有呛咳反应，为防止脑缺氧，静注冬眠一号半量，头部置冰帽，大动脉处置冰袋，25%甘露醇250ml，快速静点行脑保护，5%碳酸氢钠300ml，纠正酸中毒，速尿20mg静注保护肾脏，胶体液贺斯1000ml扩容，同时静脉切开加速补液。抢救10小时后发现血压由120/180mmHg升高至160/110mmHg，心率由110次/分加快至160~180次/分，双肺布满湿罗音，以左肺明显，呼吸费力，患者处于深昏迷状态。经辅助呼吸，分别用西地兰0.4mg，艾司洛尔20mg，倍他乐克5mg缓慢静注后，血压心率下降至正常范围。病人曾出现手足抽搐脑缺氧症状，经用安定10mg静注抽搐缓解。同时10%葡萄糖250ml+纳洛嗣2g+胰岛素3g静点醒脑，洛贝林3mg每隔30分重复使用，兴奋呼吸中枢，催醒。抢救共17小时，术中出血量1000ml，补液共10450ml，尿量共3600ml，色黄质清，转入省级医院抢救治疗。B组同上述扩容、纠酸、利尿、升压保证充分的心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，顺利完成子宫切除术，手术历时4小时，出血量约4000ml，术中输同型浓红共12单位，冷沉淀(含凝血因子)共4单位，血小板200ml。血浆400ml，A组出血量200毫升未特殊处理。
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1.7实验室检查：A，B，C三组均抽取5毫升血离心后上层液镜检发现有脂肪球及羊水有形成分，B组查凝血功能：凝血时间明显延长。
2结果
A组经吸氧、抗过敏、抗休克、解痉、解除肺动脉高压，改善低氧血症，症状逐渐缓解，安返病房，B组经上述处理病人清醒，顺利拔除气管导管，术后查Hb44g/l，k+2.75mmol/L，经继续输注血制品、补钾，第二日查Hb88g/l，血生化正常。A、B两组术后随访未发现麻醉并发症，痊愈出院。C组转入上级医院抢救治疗一年多，因缺血缺氧性脑病，至今未苏醒，成为植物人。
3讨论
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水忽然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生的主要原因是过强宫缩、急产、羊膜腔压力高，诱因是胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理病理性血窦开放。典型的临床经过可分为三个阶段：休克、DIC引起的出血，急性肾功能衰竭。典型病例三阶段按序出现，但有时会不全出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克[1]。3组均发生在胎儿胎盘娩出，A组病情较轻，仅发生过敏性休克症状。B组休克期渡过，继之发生难以控制全身广泛出血，大量阴道流血，切口渗血，皮肤黏膜出血即DⅠC引起的出血。C组病情最重休克期都未渡过，发病急骤，来势迅猛，仅呛咳一声，血压骤降，随之意识消失，呼吸心跳停止。这类病人抢救成功率很低，该患者因缺血缺氧性脑病，成为植物人。
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三组羊水栓塞抢救复苏中我们体会到：①凡患者已存在血管开放的情况(如宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥和剖宫产时)等诱因，突然出现咳嗽、呼吸困难、发绀等症状可初步诊断。②迅速抽取5毫升血离心后上层液镜检发现有脂肪球及羊水有形成分可确诊。③一旦出现羊水栓塞的临床表现应高度重视，立即进行抢救。气管插管正压呼吸保证供氧。纠正呼吸循环衰竭。④处理原则：罂粟碱解除肺动脉高压，改善低氧血症，大量激素抗过敏抗体克，强心纠酸，补充凝血因子防止DIC，人工冬眠头部降温保护脑组织，利尿防止肾功能衰竭。⑤静脉通道有效建立，必要时静脉切开，严密进行心电、血氧饱和度、生命体征监护，病人一旦出现咳嗽、气急等症状立即吸氧、罂粟碱、大量激素使用，可有效控制羊水栓塞的病程进展。⑥羊水栓塞早中期流产亦可发生[1]，因此，无痛人流术也应提高警惕，应备好急救设备和药品。⑦C组病人的沉痛教训是：患者高敏体质，曾发生青霉素过敏性休克，考虑有严重输血反应的因素未输任何血制品，也加重了患者缺血缺氧性脑病。
参考文献
1乐杰、谢幸主编、妇产科学，第6版，人民卫生出版社，2004，227-229
作者单位：030002山西太原市迎泽区产科医院1
山西医科大学第一附属医院麻醉科2, 百拇医药(李月香 程 桥)