产后出血的原因与护理(1)
中图分类号：R714.46+1
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-4-0083-03
关键词 产后出血 护理
产后出血是胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。所以防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。以我科住院的128例产后出血达1000毫升以上产妇的临床资料进行分析和总结。
1 临床资料
2000~2003年在我科住院落产妇出血达800毫升以上的128例,其中初产妇86例；经产妇42例；未做产前检查的10例；院外以产后出血转入我科的有18例。年龄最小19岁，最大43岁；平均28.8岁。分娩方式:剖宫产38例；顺产90例；子宫切除的2例；出血量1000~2000毫升12例;2000以上者5例。出血原因:子宫收缩乏力96例(占75%)；胎盘因素16例(占12.5%)；软产道损伤12例(占9.37%)；凝血功能障碍2例(占1.56%)。
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2 病因
引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%~80%。
2.1 子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有：
2.1.1 全身因素 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
2.1.2 产科因素 产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘，胎盘早剥，妊高征合并贫血，盆腔炎等。
2.1.3 子宫因素 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌壁伤，如剖宫产史，肌瘤剔除，产次过多过频；子宫肌纤维发育不良或病变如子宫畸形或肌瘤等。
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2.2 胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：
2.2.1 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
2.2.2 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
2.2.3 胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
2.2.4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
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2.2.5 胎盘植入 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
2.2.6 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
2.3 软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
2.4 凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
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3 产后出血的预防
3.1 产前定期检查，加强健康教育 对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能(自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等)。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能，医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。
3.2 产时监护 ①第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用缩宫素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。②第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。③第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。④准确收集测量产后出血量，如2h阴道出血量>200ml，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。
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4 产后出血的抢救
抢救原则为针对原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。
4.1 胎盘因素出血的处理
4.1.1 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。
4.1.2 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。
4.1.3 胎盘植入的处理 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶岭治疗，效果甚佳。
4.1.4 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。
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4.1.5 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
4.2 子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法有：
4.2.1 按摩子宫 助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时应注意无菌操作。
4.2.2 应用宫缩剂 按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10~30U加人10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。
4.2.3 填塞宫腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。, http://www.100md.com(官开友)
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文章编号： 1814-8824(2007)-4-0083-03
关键词 产后出血 护理
产后出血是胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。所以防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。以我科住院的128例产后出血达1000毫升以上产妇的临床资料进行分析和总结。
1 临床资料
2000~2003年在我科住院落产妇出血达800毫升以上的128例,其中初产妇86例；经产妇42例；未做产前检查的10例；院外以产后出血转入我科的有18例。年龄最小19岁，最大43岁；平均28.8岁。分娩方式:剖宫产38例；顺产90例；子宫切除的2例；出血量1000~2000毫升12例;2000以上者5例。出血原因:子宫收缩乏力96例(占75%)；胎盘因素16例(占12.5%)；软产道损伤12例(占9.37%)；凝血功能障碍2例(占1.56%)。
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2 病因
引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%~80%。
2.1 子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有：
2.1.1 全身因素 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
2.1.2 产科因素 产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘，胎盘早剥，妊高征合并贫血，盆腔炎等。
2.1.3 子宫因素 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌壁伤，如剖宫产史，肌瘤剔除，产次过多过频；子宫肌纤维发育不良或病变如子宫畸形或肌瘤等。
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2.2 胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：
2.2.1 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
2.2.2 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
2.2.3 胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
2.2.4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
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2.2.5 胎盘植入 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
2.2.6 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
2.3 软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
2.4 凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
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3 产后出血的预防
3.1 产前定期检查，加强健康教育 对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能(自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等)。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能，医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。
3.2 产时监护 ①第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用缩宫素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。②第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。③第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。④准确收集测量产后出血量，如2h阴道出血量>200ml，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。
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4 产后出血的抢救
抢救原则为针对原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。
4.1 胎盘因素出血的处理
4.1.1 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。
4.1.2 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。
4.1.3 胎盘植入的处理 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶岭治疗，效果甚佳。
4.1.4 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。
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4.1.5 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
4.2 子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法有：
4.2.1 按摩子宫 助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时应注意无菌操作。
4.2.2 应用宫缩剂 按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10~30U加人10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。
4.2.3 填塞宫腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。, http://www.100md.com(官开友)