妇科腹腔内出血165例临床分析
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中图分类号：R828.2文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0045-02
关键词 腹腔内出血 异位妊娠 卵巢黄体破裂
妇科腹腔内出血是妇科疾病中常见的急腹症之一，严重影响妇女的生殖健康，以异位妊娠和卵巢黄体破裂所致的腹腔内出血为妇科最常见症的急危重症，其次为卵巢巧克力囊肿破裂，出血性输卵管炎，不明原因的腹腔内出血(仅1侧)，现将我院2004年1月~2005年1月共收治的165例腹腔内出血进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院于2004年1月~2005年1月共收治因腹腔内出血急诊入院患者165例，见表1。
1.2 诊断及鉴别诊断
1.2.1 病史 异位妊娠有32~70天停经史126例占93.3%，其余无停经史；尿HCG阳性130例占96.3%；腹痛均有，以输卵管妊娠破裂之腹痛最剧烈，主要为撕裂样疼痛，依次为卵巢破裂，出血性输卵管炎；阴道不规则流血2-50天之异位妊娠110例占81.5%。卵巢黄体破裂于性生活后发病16例。卵巢巧克力囊肿破裂2例，发病于药流20+天性生活后，出血性输卵管炎发病于人流术后1例，取环术后1例。不明原因1例以疑宫外孕手术中发现，腹腔内仅少量积血，余未见异常，术后证实宫内孕行人流术后复查未见异常。
1.2.2 体征 根据腹腔内出血的量和速度不同，其临床表现各有差异，均有不同程度的贫血貌，由于异位妊娠出血量多、快，其中10例入院时处于休克状态，卵巢黄体破裂入院时4例处于休克状态，卵巢巧克力囊肿破裂内出血量少，易于外科急腹症如急性阑尾炎相混淆。出血性输卵管炎1例发病于人流术后易与异位妊娠相混淆，另1例发病于取环术后易与误诊为子宫穿孔。不明原因1例因同时合并有宫内孕而误诊为异位妊娠。
1.2.3 妇科检查 异位妊娠子宫略大于正常，内出血多时有漂浮感，后穹窿饱满，90%以上患者于附件区扪及不规则包块，压痛明显，卵巢黄体破裂于附件区均有压痛，宫体亦有压痛，出血性输卵管炎于附件区亦有压痛，卵巢巧克力囊肿破裂可触及不规则欠活动之包块，不明原因腹腔内出血1例子宫体亦有压痛。
1.2.4 B超 由于大多急诊入院，病情重，诊断明确120例异位妊娠仅98例行过B超，均提示患侧包块，8例有胚芽反射，腹盆腔内大量液性暗区；18例卵巢黄体破裂，有14例B超发现卵巢比正常大，盆腹腔内积液；2例出血性输卵管炎均发现输卵管增粗；8例卵巢巧克力囊肿B超示双附件区包块5例，单侧包块3例；1例不明原因B超示盆腔内积液，似见子宫后方包块。
1.3 方法 根据病情，165例均行剖腹探查术。
2 结果
2.1 异位妊娠 剖腹探查输卵管妊娠132例，均行患侧输卵管切除术，内出血200~2500ml，输血400~1800ml，同时行对侧输卵管结扎13例，2例卵巢妊娠破裂行卵巢妊娠破口处卵巢楔形切除术，1例输卵管系膜妊娠仅行妊娠组织清除，4号丝线结扎出血点。
2.2 卵巢黄体破裂 均行破口处瘀血及坏死组织清除后用2~0可吸收肠线缝合创面出血。
2.3 卵巢巧克力囊肿破裂 行破裂囊肿剥除，创面2~0可吸收线缝合出血，术后口服高效孕激素治疗3—6月。
2.4 出血性输卵管炎 术中见双输卵管充血、水肿、增粗，伞部有活动性血流出，均行输卵管切除术。
2.5 不明原因者 以疑宫外孕剖腹探查，发现子宫、附件未见明显异常，清出积血后关腹，术后1周以宫内孕行人流术。
3 讨论
妇科腹腔内出血中异位妊娠所占比例大，本文占81.8%，发病率逐年有上升趋势，异位妊娠与正常妊娠比由国内1：167~322上升至1：56~93[1]。由于我院近年来妇科诊疗技术的提高以及B超技术的完善，异位妊娠诊断率明显提高，给异位妊娠的早期诊断以及内出血量少的保守治疗提供了条件，文献报道误诊率为67.78%[2]。我院误诊率为12%，明显低于文献报道。停经、腹痛，阴道不规则流血，晕厥、休克，后穹窿穿刺及腹腔穿刺抽出不凝血，尿HCG阳性，B超示附件区包块，盆腔积液可以确诊为异位妊娠。卵巢破裂指卵巢黄体、卵泡、囊肿等因素所引起的破裂，多发生在月经中后期，由于卵巢破裂无停经史，易与无明确停经史之异位妊娠相混淆，可行尿HCG检查，术中探查，术后病检确诊，出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，输卵管间质层出血突破粘膜上皮进入管腔引起输卵管出血及腹腔内出血，本文2例分别误诊为宫外孕和子宫穿孔。在妇科腹腔内出血的抢救中，加强卫生保健知识的宣教，出现问题及时就诊，早期诊断，及时手术治疗，同时辅以输血支持治疗。目前在基层医院有待于解决的问题是彩超未普及、技术人员业务有待于加强，血HCG开展的困难性以及腹腔镜设备的缺乏使异位妊娠的早期诊断，尤其是输卵管妊娠发生破裂或流产前诊断困难，一旦发生对患者影响较大，延误诊治是异位妊娠死亡的主要原因，本文虽无一例死亡，但发生休克的输血量明显增多，加重患者的经济负担。
卵巢黄体破裂多发生于性生活后，向广大妇女宣传卫生知识，及早就诊，争取保守治疗的机会。
卵巢巧克力囊肿破裂因病程较长，对广大妇女进行定期妇科疾病的普查，广泛使用B超，发现疾病，早期诊断，以免造成急腹症危及患者生命健康。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社.
[2] 赖艳萍.异位妊娠162例临床误诊误治原因分析.临床误诊误治，1999，12：277-278., 百拇医药(徐怀秀 刘露萍)