鼻内镜手术治疗小儿腺样体肥大34例体会
关键词 鼻内镜手术 小儿 腺样体肥大
腺样体肥大是小儿常见病和多发病，这也是小儿鼾症的原因之一。腺样体肥大常影响鼻咽通气，致患儿睡眠打鼾、睡眠不安或张口呼吸，严重时出现睡眠呼吸暂停，如合并有扁桃体增生，则症状更为严重，可致患儿长期处于慢性缺氧状态, 影响心、脑、肺功能较大,影响精神和心理发育，鼻内镜下手术治疗是最为有效的微创方式。现对2006年12月至2007年12月，本院作鼻内镜下小儿腺样体切除术34例的手术处理作一分析，报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，其中男25例，女9例，年龄4～15岁。均有不同程度睡眠打鼾及张口呼吸，腺样体Ⅱ°～Ⅲ°肥大。均无心、肺及其他重要脏器疾病，术前凝血功能正常。手术方式为单纯腺样体切除。均夜间睡眠时有鼾声、张口呼吸、呼吸暂停等症状表现，
1.2 治疗方法 患儿均在全身麻醉、鼻内镜合并监视器下行腺样体刮除术。气管插管下全身麻醉，体位与全身麻醉扁桃体切除术相同，头位不要过仰，用开口器暴露口咽腔，经鼻内镜引导下用腺样体刮匙分次刮除肥大的腺样体组织，后用切割吸引器切除残存在鼻咽顶部、后鼻孔、咽鼓管圆枕周围的淋巴组织，然后在鼻内镜下检查术腔，压迫或电凝彻底止血；对于扁桃体呈Ⅲ度肿大和部分Ⅱ度肿大的患儿同时行扁桃体切除手术。
2 结果
34例患儿手术均顺利，术中出血量(30±20)ml，均未输血。术后3～5天内张口呼吸、打鼾消失、鼻腔通畅。并发鼻炎、鼻窦炎者，经同时鼻部相应对症处理，6个月内彻底治愈。且听力有所提高，无一例中耳炎复发。经随访6个月以上，大部分患儿均收到满意效果，无一例发生手术并发症，未见复发者。
3 讨论
腺样体肥大是儿童常见病，也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因，长期反复的炎性刺激会导致小儿腺样体病理性肥大，压迫咽鼓管咽口造成分泌性中耳炎，使听力下降；阻塞后鼻孔轻者引起鼻塞、流涕、张口呼吸、睡眠打鼾，严重者使上颌骨变长，硬腭高拱，上切牙突出，致咬合不良，唇厚，上唇上翘，出现腺样体面容及遗尿、注意力不集中、智力减退、厌食、消化不良、胸廓畸形等症状[1]。腺样体是鼻咽部的淋巴组织 ，是咽淋巴环内环的组成部分。处于生长发育期儿童的腺样体因反复发炎，可刺激腺样体增生肥大。腺样体肥大儿童多有睡眠时打鼾、不安、多动、张口呼吸，部分患儿出现夜惊、遗尿、烦躁、注意力不集中及腺样体面容。国外许多研究认为，腺样体肥大儿童的睡眠是一种极不稳定的睡眠，患儿频繁觉醒，导致睡眠进程不断被打乱，反复觉醒可使心率增快、血管收缩，长期会造成心脑肾等重要脏器因慢性缺氧导致功能或器质性病变，而Stradling等[2]研究证实，腺样体肥大患儿行腺样体切除术后右心室肥厚得到改善。有学者[3]认为，睡眠中觉醒是对上呼吸道阻塞和上呼吸道阻力增加的一种保护性反应，在儿童觉醒中起关键作用的可能是机械性刺激，即取决于吸气期负压的水平，当上呼吸道阻力达到一临界值，就会引起觉醒，内镜下腺样体切除术可以解除上呼吸道阻塞，减少机械性刺激引起的觉醒，从而改善患儿的睡眠结构。
儿童腺样体肥大常会因为细菌、病毒等上呼吸道感染而反复发作，出现病理性增生肥大，并导致睡眠时打鼾、厌食、呕吐、消化不良等症状，继而发生营养不良、生长发育障碍，智能障碍以及心理行为异常等。此类手术多采用经口插管的全身麻醉，气管导管由于手术操作的关系，位置常不易固定，特别是扁桃体剥离或挤切的时候会直接带动气管导管，引起气管导管脱出，严重影响患儿术中安全，所以有必要在提拉扁桃体操作时注意保护气管导管。术后再出血一直是此类手术的困扰，复合扁桃体切除者，术后再出血发生率要高出单一的腺样体吸切术的患儿，这可能与此处位置深且组织多为炎性增生、表面的渗血电凝止血效果不佳有关，部分患儿术后躁动血痂脱落也是再出血的原因之一。急性的术后再出血常导致意外的再插管困难，最终窒息而危及生命，所以在拔除气管导管前的吸痰必须严密观察口内分泌物的性质及量的变化。
早期鼻内镜下腺样体切除因出血较多，而采用鼻内镜下吸割器切除肥大的腺样体，术中出血仅为30ml左右。鼻内镜下吸割器主要是依靠吸割器的微型电动机带动齿状刀片高速摆动旋转, 将病变组织绞碎并由吸引装置吸走，同时还可使创面微小血管闭合,而有效减少出血量。其次，术中对明显出血点的电凝止血措施，也能很好地控制术中出血。
鼻内镜下腺样体切除术较传统的腺样体切除术有如下优点:(1)直观、视野清楚：在电视监视器下可将鼻咽部手术视野放大，具有直视下操作、视野清晰的特点；(2)操作准确、切除彻底，能在直视下把残余腺样体切除干净；(3)能避免重要组织结构损伤，且出血少、止血方便；(4)术后恢复快、并发症少。但同时在操作过程中也发现应用鼻内镜行腺样体切除术时，存在经鼻途径时镜头较易污染、操作径路较窄长等缺点，而对于腺样体特别肥大，严重的与咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或后鼻孔完全堵塞的患者，还需经口内途径[5]。
参考文献
[1] 王雪梅，何晓松，柳友华，等.儿童腺样体肥大110例分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：6.
[2] Stradling J R， Thomas G， Warley A R， et al.Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children[J].Lancet， 1990， 335：249523.
[3] McNamara F, Issa F G, Sullivan C E. Arousal pattern following central and obstructive breathing abnormalities in infants and children[J]. J Appl Physiol, 1996, 81(6):26512657. 5.
[4] 蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39:499., 百拇医药(周江成 陈劲梅)
腺样体肥大是小儿常见病和多发病，这也是小儿鼾症的原因之一。腺样体肥大常影响鼻咽通气，致患儿睡眠打鼾、睡眠不安或张口呼吸，严重时出现睡眠呼吸暂停，如合并有扁桃体增生，则症状更为严重，可致患儿长期处于慢性缺氧状态, 影响心、脑、肺功能较大,影响精神和心理发育，鼻内镜下手术治疗是最为有效的微创方式。现对2006年12月至2007年12月，本院作鼻内镜下小儿腺样体切除术34例的手术处理作一分析，报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，其中男25例，女9例，年龄4～15岁。均有不同程度睡眠打鼾及张口呼吸，腺样体Ⅱ°～Ⅲ°肥大。均无心、肺及其他重要脏器疾病，术前凝血功能正常。手术方式为单纯腺样体切除。均夜间睡眠时有鼾声、张口呼吸、呼吸暂停等症状表现，
1.2 治疗方法 患儿均在全身麻醉、鼻内镜合并监视器下行腺样体刮除术。气管插管下全身麻醉，体位与全身麻醉扁桃体切除术相同，头位不要过仰，用开口器暴露口咽腔，经鼻内镜引导下用腺样体刮匙分次刮除肥大的腺样体组织，后用切割吸引器切除残存在鼻咽顶部、后鼻孔、咽鼓管圆枕周围的淋巴组织，然后在鼻内镜下检查术腔，压迫或电凝彻底止血；对于扁桃体呈Ⅲ度肿大和部分Ⅱ度肿大的患儿同时行扁桃体切除手术。
2 结果
34例患儿手术均顺利，术中出血量(30±20)ml，均未输血。术后3～5天内张口呼吸、打鼾消失、鼻腔通畅。并发鼻炎、鼻窦炎者，经同时鼻部相应对症处理，6个月内彻底治愈。且听力有所提高，无一例中耳炎复发。经随访6个月以上，大部分患儿均收到满意效果，无一例发生手术并发症，未见复发者。
3 讨论
腺样体肥大是儿童常见病，也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因，长期反复的炎性刺激会导致小儿腺样体病理性肥大，压迫咽鼓管咽口造成分泌性中耳炎，使听力下降；阻塞后鼻孔轻者引起鼻塞、流涕、张口呼吸、睡眠打鼾，严重者使上颌骨变长，硬腭高拱，上切牙突出，致咬合不良，唇厚，上唇上翘，出现腺样体面容及遗尿、注意力不集中、智力减退、厌食、消化不良、胸廓畸形等症状[1]。腺样体是鼻咽部的淋巴组织 ，是咽淋巴环内环的组成部分。处于生长发育期儿童的腺样体因反复发炎，可刺激腺样体增生肥大。腺样体肥大儿童多有睡眠时打鼾、不安、多动、张口呼吸，部分患儿出现夜惊、遗尿、烦躁、注意力不集中及腺样体面容。国外许多研究认为，腺样体肥大儿童的睡眠是一种极不稳定的睡眠，患儿频繁觉醒，导致睡眠进程不断被打乱，反复觉醒可使心率增快、血管收缩，长期会造成心脑肾等重要脏器因慢性缺氧导致功能或器质性病变，而Stradling等[2]研究证实，腺样体肥大患儿行腺样体切除术后右心室肥厚得到改善。有学者[3]认为，睡眠中觉醒是对上呼吸道阻塞和上呼吸道阻力增加的一种保护性反应，在儿童觉醒中起关键作用的可能是机械性刺激，即取决于吸气期负压的水平，当上呼吸道阻力达到一临界值，就会引起觉醒，内镜下腺样体切除术可以解除上呼吸道阻塞，减少机械性刺激引起的觉醒，从而改善患儿的睡眠结构。
儿童腺样体肥大常会因为细菌、病毒等上呼吸道感染而反复发作，出现病理性增生肥大，并导致睡眠时打鼾、厌食、呕吐、消化不良等症状，继而发生营养不良、生长发育障碍，智能障碍以及心理行为异常等。此类手术多采用经口插管的全身麻醉，气管导管由于手术操作的关系，位置常不易固定，特别是扁桃体剥离或挤切的时候会直接带动气管导管，引起气管导管脱出，严重影响患儿术中安全，所以有必要在提拉扁桃体操作时注意保护气管导管。术后再出血一直是此类手术的困扰，复合扁桃体切除者，术后再出血发生率要高出单一的腺样体吸切术的患儿，这可能与此处位置深且组织多为炎性增生、表面的渗血电凝止血效果不佳有关，部分患儿术后躁动血痂脱落也是再出血的原因之一。急性的术后再出血常导致意外的再插管困难，最终窒息而危及生命，所以在拔除气管导管前的吸痰必须严密观察口内分泌物的性质及量的变化。
早期鼻内镜下腺样体切除因出血较多，而采用鼻内镜下吸割器切除肥大的腺样体，术中出血仅为30ml左右。鼻内镜下吸割器主要是依靠吸割器的微型电动机带动齿状刀片高速摆动旋转, 将病变组织绞碎并由吸引装置吸走，同时还可使创面微小血管闭合,而有效减少出血量。其次，术中对明显出血点的电凝止血措施，也能很好地控制术中出血。
鼻内镜下腺样体切除术较传统的腺样体切除术有如下优点:(1)直观、视野清楚：在电视监视器下可将鼻咽部手术视野放大，具有直视下操作、视野清晰的特点；(2)操作准确、切除彻底，能在直视下把残余腺样体切除干净；(3)能避免重要组织结构损伤，且出血少、止血方便；(4)术后恢复快、并发症少。但同时在操作过程中也发现应用鼻内镜行腺样体切除术时，存在经鼻途径时镜头较易污染、操作径路较窄长等缺点，而对于腺样体特别肥大，严重的与咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或后鼻孔完全堵塞的患者，还需经口内途径[5]。
参考文献
[1] 王雪梅，何晓松，柳友华，等.儿童腺样体肥大110例分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：6.
[2] Stradling J R， Thomas G， Warley A R， et al.Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children[J].Lancet， 1990， 335：249523.
[3] McNamara F, Issa F G, Sullivan C E. Arousal pattern following central and obstructive breathing abnormalities in infants and children[J]. J Appl Physiol, 1996, 81(6):26512657. 5.
[4] 蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39:499., 百拇医药(周江成 陈劲梅)