兰索拉唑和替加色罗治疗非糜烂性反流病的疗效分析(2)
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1.2.3 24h食管胆汁反流监测 使用Bilitec2000便携式24 h食管胆汁反流监测仪(瑞典Synectic Medical公司生产)，检查时以校正后的胆汁监测导管经鼻孔插入，固定于LES上方5cm，连续监测24h,检查当日禁食干扰胆红素吸收值(Abs)的食物，检查结束后将采集的数据传输至计算机，由相应的软件(POLYGRAM NETTM)进行数据处理。以Abs>0.14时间百分比大于2.53%为胆汁反流阳性。
1.3 研究流程 对NERD患者进行症状评分、24h食管pH监测、24h食管胆汁反流监测。根据24h食管pH及胆汁反流监测结果，将NERD患者分为4组：单纯酸反流组25例,单纯胆汁反流组6例，混合反流组13例和无反流组39例。各组患者再分为2组，一级予兰索拉唑30mg，每日1次(早餐前15~30 min)口服，治疗2周；另一组予替加色罗6 mg，每日2次(早餐前及晚餐前15~30 min)口服，治疗2周。单纯酸反流组13例服用兰索拉唑，2例服用替加色罗；单纯胆汁反流组4例服用兰索拉唑，12例服用替加色罗；混合反流组6例服用兰索拉唑，7例服用替加色罗；无反流组22例服用兰索拉唑，17例服用替加色罗。混合反流组、单纯酸反流组及单纯胆汁反流组复查24h食管pH(或)24h食管胆汁反流监测，比较服药前后患者症状评分及食管pH和胆汁反流的变化，无反流组仅随访其症状评分的变化。
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1.4 数据处理及分析 应用SAS统计软件运行数据统计，P<0.05为有显著性意义。正态分布数据以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布数据以中位数(25%分位数，75%分位数)表示。采用Wilcoxon 秩和检验进行组间比较。
2 结果
2.1 NERD患者治疗前后临床症状评分的变化 单纯酸反流组、混合反流组、无反流组经兰索拉唑或替加色罗治疗后，临床症状评分改变差异均有显著性意义(均P<0.01)。单纯胆汁反流组仅6例，因例数太少，未作统计分析。
2.2 单纯酸反流组治疗前后食管pH监测结果 服用兰索拉唑的患者治疗前后pH<4时间百分比差异有显著性意义(P<0.05)，DeMesster评分差异亦用显著性意义(P<0.01)。服用替加色罗的患者治疗前后pH<4时间有百分比和DeMeester评分差异均无显著性意义(均P>0.05)(见表1)。
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2.3 混合反流组治疗前后食管pH及胆汁反流比较 服用兰索拉唑者治疗前后pH<4时间百分比和DeMeester评分差异均有显著性意义(P均<0.05﹚;服用替加色罗者治疗前后pH<4时间百分比和DeMesster评分差异均无显著性意义(P均>0.05)。服用兰索拉唑和服用替加色罗的患者治疗前后Abs>0.14时间百分比差异均无显著性意义(P>0.05)(见表2)
3 讨论
24h食管pH监测是诊断NERD的重要检查项目之一。Remes-Troche等[3]对83例NERD进行研究，发现33%存在24h食管pH异常。北京大学第三医院的研究表明，91例NERD患者中50.5%存在24h食管pH异常[4]。在本研究中，83例患者中45.8%存在食管pH异常，与国内外研究结果相似。为了更准确地了解NERD的反流形式，我们采用了24h食管pH和胆汁反流同步监测的方法，发现NERD患者存在单纯酸反流、单纯胆汁反流、混合反流及无反流4种，其中单纯胆汁反流和混合反流的患者比较少，而无反流患者占所有NERD患者的近一半。
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NERD患者虽然在常规内镜检查中无阳性表现，但其与反流性食管炎在症状严重程度上并无差异[5-6]。PPI是治疗的首选药物。荟萃分析显示，对于NERD的短期治疗，PPI在改善烧心症状方面显著优于促动力药物；在改善总体症状方面，PPI作用显著优于H2受体拮抗剂。本研究结果显示，兰索拉唑治疗2周后，对于单纯酸反流、混合反流以及无反流的NERD患者都能有效地改善症状。认为其通过抑制酸分泌，减少食管异常酸暴露来改善单纯酸反流及混合反流等存在24h食管pH异常的NERD患者的症状。无反流的NERD患者可能存在食管敏感性增加，这种敏感性增加可能是由于酸能过增宽了的细胞间隙作用于食管黏膜的神经末梢，因而引起烧心、胸痛等症状。使用兰索拉唑制酸后，通过细胞间隙的酸减少，从而改善了烧心等症状。
5-羟色胺(5-HT4)受体部分激动剂替加色罗目前主要用于治疗便秘型肠易激综合征和慢性便秘。研究显示其可增加胃排空，减少结肠转运时间，促进胃肠道蠕动反射，对上消化道及下消化道均有作用。本研究发现，替加色罗治疗2周后，对于单纯酸反流、混合反流以及无反流的NERD患者，临床症状都能得到有效改善，分析其原因可能是它作为内脏感觉和运动调节剂，具有激动5-HT4受体、参与内脏敏感性调节的作用，从而使症状缓解。但替加色罗不能减少NERD患者酸反流，可能是由于样本量不足导致差异无显著意义，也可能是替加色罗抑制胃酸反流入食管的作用确实不如兰索拉唑抑制胃酸分泌那样显著。
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由此认为，对于MERD患者的治疗，可以使用兰索拉唑、替加色罗或2药合用以改善症状。由于兰索拉唑和替加色罗对食管胆汁反流均无抑制作用，因此对于存在胆汁反流的MERD患者效果不佳，应加用其他针对胆汁反流的药物。
参考文献
[1] Papa A, Urgesi R, Grillo A, et al. Pathophysiology ,diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease(NERD)[J] Mineva Gas-troenterol Dietol,2004,50(3):215-226.
[2] Chinese GERD Study Group. Value of reflux diagnostic question-naire in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease[J]. Chin J Dig Dis,2004,5(2):51-55.
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[3] Remes-Troche JM, Gomez-Eescudero O, Ruiz JC ,et al. Perception of symptoms with minimal reductions of esophageal pH in patients with erosive and non-erosive GERD [J]. Rev Gstroenterol Mex,2004,69(1):30-36.
[4] 王琨，段丽萍，陈洪，等.反流性食管炎与非糜烂性反流性疾病食管酸暴露特点的比较[J].中华内科杂志，2005，44(1)：5-8.
[5] 熊理守，陈影湖.非糜烂性反流病的研究现状[J].中国实用内科杂志，2006，26(5)：729-732.
[6] 周丽雅，薛艳.胃食管反流病研究进展[J].中国实用内科杂志，2006，26(5)：785-789., 百拇医药(酒习明)