对病案管理与临床路径相关性认识
摘 要 本文从临床路径的起源与内容、病案与临床路径的相关性及临床路径在我国的现状谈一下临床路径在病案规范化管理中的意义与重要性。
关键词 病案；临床路径；管理；规范化
Abstract This text is from the origins and contents of clinical pathway, the relativity of clinical pathway and the present condition of clinical pathway at our country that talk the inside's meaning and importance with the clinical pathway in the medical record normalization management
Key word Medical Record；Clinical Pathway；Management；Normalization
病案不仅为医院诊疗、科研、教学提供科学依据及文献资料，还是司法部门处理医疗纠纷引发的民事诉讼，进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据，因此需要病案规范化。随着我国医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，一种全球范围内医疗单病种质量管理的现代新模式――临床路径(Clinical Pathway)也随之建立[1]。
1临床路径的起源与内容
临床路径是20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源利用以法律的形式，实行了由耶鲁大学研究者提出的应对以诊断相关分组为付款基础的定额付款制度(DRGs—PPS)。1990年，美国波士顿新英格兰中心医院选择这种方法，按照预定的模式缩短了平均住院天数和节约费用，又达到了预期治疗效果。90年代以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和指标之一。临床路径是一种包含了质量保证、循征医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法[2]。是提高医院质量的理想载体，是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，也是临床转归管理的工具。
2 病案与临床路径的相关性
疾病临床路径系统的建立是医院未来发展的必然趋势。提高医疗品质，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异，能让参与临床路径各类人员了解其在整个流程中承担的角色。通过实施临床路径，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，增加住院满意度。控制医疗成本，临床路径为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作效率。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。促进质量持续改进，促进院内各部门、各专业人员的沟通合作，加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于下次改进，为电子病案奠定一定基础。临床路径的实施过程就是规范医疗的过程，临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，病人满意度提高了，对预防医疗纠纷起到了预防作用。医疗过程规范化后对电子病案的推广应用，减轻医生书写病历的负担，在处理医疗纠纷中法律依据地位上，都能起积极作用。实施标准化的流程管理，不仅提升医疗质量还可提供可靠的方法保证。
3 临床路径的现状
值得注意的是，目前国内临床路径的开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态[3] [4]。分析其主要原因，一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写《临床路径表单》，增加负担。二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现[5]。因此，如果建立一套临床路径信息系统，将病案管理标准化，是开展临床路径的关键。
将临床路径于病案管理相结合，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进理念和管理思想，要求不断对医疗服务过程、服务内容、医疗效果、服务满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价。通过临床路径病案管理，促进医生、病人、医院管理者三者间相互制约管理模式的建立。并可以理顺医疗护理程序，规范诊疗行为.减少重复劳动，提高医疗质量和工作效率，缩短住院日期，减少医疗成本，减少病人住院费用，最终实现我国医药卫生事业“以患者为中心，以病人为本”的新型医疗原则。通过临床路径的运用，还可积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度，减少医疗纠纷。提高医疗机构的整体服务水平，增强医院的竞争力。
参考文献
[1] 荆雪,高普均. 21世纪临床新管理模式一临床路径[J].当代医学，2006；107：15-17
[2] 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质管理中的应用[J].中国医院管理，2002，22(10)：11
[3] 张寒冰，张晓. 临床路径在按病种付费中应用[J]. 中国公共卫生.2007;23(5):605-606
[4] 王长远，秦俭. 临床路径在医学领域的应用[J]. 中国误诊学杂志.2007;7(6):1169-1170
[5] 董军,李军,周亚春,等. 临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理.2007；14(2)：67-70
作者简介：李春林 医师 山东中医药大学附属医院病案质控室, http://www.100md.com
关键词 病案；临床路径；管理；规范化
Abstract This text is from the origins and contents of clinical pathway, the relativity of clinical pathway and the present condition of clinical pathway at our country that talk the inside's meaning and importance with the clinical pathway in the medical record normalization management
Key word Medical Record；Clinical Pathway；Management；Normalization
病案不仅为医院诊疗、科研、教学提供科学依据及文献资料，还是司法部门处理医疗纠纷引发的民事诉讼，进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据，因此需要病案规范化。随着我国医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，一种全球范围内医疗单病种质量管理的现代新模式――临床路径(Clinical Pathway)也随之建立[1]。
1临床路径的起源与内容
临床路径是20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源利用以法律的形式，实行了由耶鲁大学研究者提出的应对以诊断相关分组为付款基础的定额付款制度(DRGs—PPS)。1990年，美国波士顿新英格兰中心医院选择这种方法，按照预定的模式缩短了平均住院天数和节约费用，又达到了预期治疗效果。90年代以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和指标之一。临床路径是一种包含了质量保证、循征医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法[2]。是提高医院质量的理想载体，是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，也是临床转归管理的工具。
2 病案与临床路径的相关性
疾病临床路径系统的建立是医院未来发展的必然趋势。提高医疗品质，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异，能让参与临床路径各类人员了解其在整个流程中承担的角色。通过实施临床路径，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，增加住院满意度。控制医疗成本，临床路径为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作效率。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。促进质量持续改进，促进院内各部门、各专业人员的沟通合作，加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于下次改进，为电子病案奠定一定基础。临床路径的实施过程就是规范医疗的过程，临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，病人满意度提高了，对预防医疗纠纷起到了预防作用。医疗过程规范化后对电子病案的推广应用，减轻医生书写病历的负担，在处理医疗纠纷中法律依据地位上，都能起积极作用。实施标准化的流程管理，不仅提升医疗质量还可提供可靠的方法保证。
3 临床路径的现状
值得注意的是，目前国内临床路径的开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态[3] [4]。分析其主要原因，一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写《临床路径表单》，增加负担。二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现[5]。因此，如果建立一套临床路径信息系统，将病案管理标准化，是开展临床路径的关键。
将临床路径于病案管理相结合，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进理念和管理思想，要求不断对医疗服务过程、服务内容、医疗效果、服务满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价。通过临床路径病案管理，促进医生、病人、医院管理者三者间相互制约管理模式的建立。并可以理顺医疗护理程序，规范诊疗行为.减少重复劳动，提高医疗质量和工作效率，缩短住院日期，减少医疗成本，减少病人住院费用，最终实现我国医药卫生事业“以患者为中心，以病人为本”的新型医疗原则。通过临床路径的运用，还可积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度，减少医疗纠纷。提高医疗机构的整体服务水平，增强医院的竞争力。
参考文献
[1] 荆雪,高普均. 21世纪临床新管理模式一临床路径[J].当代医学，2006；107：15-17
[2] 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质管理中的应用[J].中国医院管理，2002，22(10)：11
[3] 张寒冰，张晓. 临床路径在按病种付费中应用[J]. 中国公共卫生.2007;23(5):605-606
[4] 王长远，秦俭. 临床路径在医学领域的应用[J]. 中国误诊学杂志.2007;7(6):1169-1170
[5] 董军,李军,周亚春,等. 临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理.2007；14(2)：67-70
作者简介：李春林 医师 山东中医药大学附属医院病案质控室, http://www.100md.com