短期持续皮下胰岛素注射的2型糖尿病病人的胰岛素调整方法
随着科学的进展，糖尿病的治疗方法日新月异。持续皮下胰岛素输注(continue subcutaneous insulin infusion, CSII)原为1型糖尿病患者而设计，在临床应用中发现它对初诊的2型糖尿病患者有意想不到的效果，能使胰岛B功能得到部分恢复，改善胰岛素敏感性，部分患者达到临床缓解。而2型糖尿病病人的治疗策略已从升阶梯治疗变为降阶梯治疗，使2型糖尿病病人的短期应用CSII成为一种趋势。
CSII应用于2型糖尿病患者的短期治疗时，其胰岛素的调整还没有统一的方法，我院使用胰岛素泵时间较长，数量较多，积累了一定的经验，可与大家共同探讨。
1血糖控制目标和降糖速度的确定
高血糖对糖尿病患者有产生急性并发症和慢性并发症的风险，需要尽可能快速解除高血糖状态，将血糖控制得越接近正常越好。使用末梢血糖监测的情况下，血糖达标的要求是：空腹或餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖应小于10mmol/L。
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但也有一些情况需要控制，比如：年老；增殖性视网膜病变；重要脏器功能不全；也有一些患者长期处于高血糖状况下，在血糖正常或接近正常的高界或低界时就已经出现明显的低血糖症状，产生低血糖反应性高血糖，以及对降糖治疗的反对和恐惧。
因此，首先要看患者是否存在需要控制降糖幅度和速度的情况，再制定出患者预期的目标血糖，及达到目标血糖所需的时间。
2胰岛素总量的确定
患者胰岛素日总量约等于空腹血糖+餐后血糖。也可以根据患者情况和实际体重来估算胰岛素日总量，根据我们的经验，初始日总量=实际体重 (0.44~0.9)。再根据患者年龄、有无需控制血糖下降速度和幅度的病情、能耐受的血糖、是否存在胰岛素抵抗等具体情况，制定出其最合适的初始日总量。
3基础量与餐前量的设置(两者的比例，基础量的设置，餐前 量的设置)
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正常个体的胰岛素由基础分泌和进餐后的高分泌两部分组成的，基础胰岛素分泌量很小，大约0.5U/h，进食后，胰岛素的分泌主要受血糖的调节，当血糖>5.6mmol/L，胰岛素分泌立即会增加(可较基础分泌增加3-10倍)。其中基础分泌大约占全天胰岛素分泌总量的40%-60%。进餐后胰岛素分泌也占日总分泌量的40%-60%。所以，起始胰岛素泵治疗时，可平均分配基础量和餐前量，各占日总量的50%。胰岛素抵抗和黎明现象明显的患者基础需要量略大，可占60%。以餐后高血糖为主的患者，餐前量可占60%。
3.1制定基础率
基础率是胰岛素泵不同于多次皮下胰岛素注射的地方，模拟人体非进食情况下的基础胰岛素分泌。正常个体即使一天不吃东西，胰岛素也仍然以极微小的速率脉冲式释放入血，其释放量因人而异。生理状态下，基础胰岛素的分泌主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素等。生长激素和肾上腺皮质激素均从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分达到高峰，正常人的基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激的升高而增多，即凌晨与下午各有一个胰岛素基础分泌的高峰，而半夜与中午的胰岛素分泌较少。
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结合不同糖尿病患者的具体情况，基础率常有以下几种输出模式：
3.1.1恒定基础率
这是最早使用的一种模式，即每一小时的基础率=基础量/24小时。它的理论依据是健康人在禁食的情况下，每小时分泌的胰岛素的量是相等的，但这显然不是生理状态。
它适用于黎明现象不太明显的患者，缺点是易出现半夜低血糖。
3.1.2纠正黎明现象----两个固定速率
大多数的糖尿病患者均存在“黎明现象”，即凌晨因拮抗胰岛素的激素分逆增加，致机体对胰岛素需要量增加，如血胰岛素不能相应增加，血糖就会升高。为克服“黎明现象”，在凌晨3：00开始至9：00-11：00增加基础率。优点是能较好地控制空腹高血糖和早餐后高血糖，适用于较多患者，缺点是无法克服“黄昏现象”，并有可能出现夜间低血糖。
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3.1.3减少半夜低血糖----两个固定速率
因人在半夜0-3点对胰岛素最为敏感，所需的胰岛素最少，正常个体3：00常是24小时中血糖最低的时间低，如果一个患者常在夜间出现低血糖，就需要将夜间的基础量减少，常采用晚间22：00-24：00至3：00-5：00基础率减少的办法。
3.1.4三个固定基础率
大多数患者同时存在夜间低血糖与黎明现象，常结合2和3模式，在凌晨提高基础率，在9：00-11：00恢复基础率，再在夜间22：00-24：00减少基础率。但临床实践中发现对于大多数2型糖尿病患者不能克服黄昏现象，我们在实践中常从凌晨4：00-5：00提高基础率，克服黎明现象的同时，减少早餐前低血糖的发生，至17：00-20：00恢复基础率，有效地控制中餐后及晚餐前血糖，再于夜间22：00-24：00下降基础率，减少夜间低血糖的发生。
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3.1.5完全模拟正常人的基础胰岛素分泌----24或48种基础率的输注模式
根据德国慕尼黑-勃格翰林胰岛素泵治疗中心对非糖尿病人的研究发现，在禁食的24小时内，他们每小时血中基础分泌的胰岛素水平并不相同。在6：00-7：00和16：00-17：00分别有两个高峰，而在11：00-14：00和23：00-2：00分别有两个低谷。这可能是由于体内应激激素的昼夜规律造成的。根据这个规律，有专家建议设置24-48个时段不同的基础率，完全模拟这种方式，这更适用于长期配戴胰岛素治疗的1型糖尿病患者。对于短期应用胰岛素泵强化治疗的2型糖尿病患者可行性相对较差。
3.2制定餐前量
而当胰岛素泵使用常规短效胰岛素时，需提前30-60分钟注射餐前大剂量(是相对于基础量而言)。餐前总量常用的分配方法有两种：①早餐前略多，早：中：晚 = 4：3：3。虽早餐进食少，但早餐后血糖常是糖尿病患者一天中血糖的最高点；②均匀地分配至三餐，因中餐和晚餐进食量相对较多；近年也有人提出晚餐前量略多，因生活方式的改变，晚餐日渐成为日常生活中每天最重要的一餐。
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一般而言，普通饮食后30分钟至1小时是餐后血糖的高峰，胰岛素分泌的高峰也在餐后30分钟到1小时。随着消化过程完成，血糖不再升高，通常在进食2-3小时以后，胰岛素的分泌又重新恢复的基础状态。正常胰岛的这种随着血糖水平而调节胰岛素分泌的模式最节省胰岛素，控制血糖也最有效。需注意的是普通短效胰岛素的作用常在注射后2-4小时达到高峰，常会产生延迟性低血糖。
4胰岛素的调整(确定个体对胰岛素的敏感性，何时需要调整基础量，何时需要调餐前量)
影响血糖的因素很多，有一些因素是可改变的，如饮食、运动等，有一些因素是不可改变的，如患者自身的胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗、自身的胰岛素分泌模式等。这里所说胰岛素泵毕竟是一种开环式胰岛素泵，它既不会测量血糖，也不会根据血糖调整胰岛素输注，更不可能预计所需的餐前量。所以必需根据血糖监测的结果，调整胰岛素的用量。在初始或短期用泵时，首先先尽可能地将可变因素保持不变，再根据每个患者不可变的情况，调整治疗方案。
4.1 调整治疗方案
①设定该患者的预期血糖和达到预期血糖的预留时间；②将患者的实测血糖值与预计血糖值相比较找出差距；③观察该患者血糖变化的规律，然后，确定需要调整基础率还是餐前量。, http://www.100md.com(李冬梅 陶小军 张 颖 吴锦丹 马建华)
CSII应用于2型糖尿病患者的短期治疗时，其胰岛素的调整还没有统一的方法，我院使用胰岛素泵时间较长，数量较多，积累了一定的经验，可与大家共同探讨。
1血糖控制目标和降糖速度的确定
高血糖对糖尿病患者有产生急性并发症和慢性并发症的风险，需要尽可能快速解除高血糖状态，将血糖控制得越接近正常越好。使用末梢血糖监测的情况下，血糖达标的要求是：空腹或餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖应小于10mmol/L。
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但也有一些情况需要控制，比如：年老；增殖性视网膜病变；重要脏器功能不全；也有一些患者长期处于高血糖状况下，在血糖正常或接近正常的高界或低界时就已经出现明显的低血糖症状，产生低血糖反应性高血糖，以及对降糖治疗的反对和恐惧。
因此，首先要看患者是否存在需要控制降糖幅度和速度的情况，再制定出患者预期的目标血糖，及达到目标血糖所需的时间。
2胰岛素总量的确定
患者胰岛素日总量约等于空腹血糖+餐后血糖。也可以根据患者情况和实际体重来估算胰岛素日总量，根据我们的经验，初始日总量=实际体重 (0.44~0.9)。再根据患者年龄、有无需控制血糖下降速度和幅度的病情、能耐受的血糖、是否存在胰岛素抵抗等具体情况，制定出其最合适的初始日总量。
3基础量与餐前量的设置(两者的比例，基础量的设置，餐前 量的设置)
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正常个体的胰岛素由基础分泌和进餐后的高分泌两部分组成的，基础胰岛素分泌量很小，大约0.5U/h，进食后，胰岛素的分泌主要受血糖的调节，当血糖>5.6mmol/L，胰岛素分泌立即会增加(可较基础分泌增加3-10倍)。其中基础分泌大约占全天胰岛素分泌总量的40%-60%。进餐后胰岛素分泌也占日总分泌量的40%-60%。所以，起始胰岛素泵治疗时，可平均分配基础量和餐前量，各占日总量的50%。胰岛素抵抗和黎明现象明显的患者基础需要量略大，可占60%。以餐后高血糖为主的患者，餐前量可占60%。
3.1制定基础率
基础率是胰岛素泵不同于多次皮下胰岛素注射的地方，模拟人体非进食情况下的基础胰岛素分泌。正常个体即使一天不吃东西，胰岛素也仍然以极微小的速率脉冲式释放入血，其释放量因人而异。生理状态下，基础胰岛素的分泌主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素等。生长激素和肾上腺皮质激素均从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分达到高峰，正常人的基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激的升高而增多，即凌晨与下午各有一个胰岛素基础分泌的高峰，而半夜与中午的胰岛素分泌较少。
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结合不同糖尿病患者的具体情况，基础率常有以下几种输出模式：
3.1.1恒定基础率
这是最早使用的一种模式，即每一小时的基础率=基础量/24小时。它的理论依据是健康人在禁食的情况下，每小时分泌的胰岛素的量是相等的，但这显然不是生理状态。
它适用于黎明现象不太明显的患者，缺点是易出现半夜低血糖。
3.1.2纠正黎明现象----两个固定速率
大多数的糖尿病患者均存在“黎明现象”，即凌晨因拮抗胰岛素的激素分逆增加，致机体对胰岛素需要量增加，如血胰岛素不能相应增加，血糖就会升高。为克服“黎明现象”，在凌晨3：00开始至9：00-11：00增加基础率。优点是能较好地控制空腹高血糖和早餐后高血糖，适用于较多患者，缺点是无法克服“黄昏现象”，并有可能出现夜间低血糖。
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3.1.3减少半夜低血糖----两个固定速率
因人在半夜0-3点对胰岛素最为敏感，所需的胰岛素最少，正常个体3：00常是24小时中血糖最低的时间低，如果一个患者常在夜间出现低血糖，就需要将夜间的基础量减少，常采用晚间22：00-24：00至3：00-5：00基础率减少的办法。
3.1.4三个固定基础率
大多数患者同时存在夜间低血糖与黎明现象，常结合2和3模式，在凌晨提高基础率，在9：00-11：00恢复基础率，再在夜间22：00-24：00减少基础率。但临床实践中发现对于大多数2型糖尿病患者不能克服黄昏现象，我们在实践中常从凌晨4：00-5：00提高基础率，克服黎明现象的同时，减少早餐前低血糖的发生，至17：00-20：00恢复基础率，有效地控制中餐后及晚餐前血糖，再于夜间22：00-24：00下降基础率，减少夜间低血糖的发生。
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3.1.5完全模拟正常人的基础胰岛素分泌----24或48种基础率的输注模式
根据德国慕尼黑-勃格翰林胰岛素泵治疗中心对非糖尿病人的研究发现，在禁食的24小时内，他们每小时血中基础分泌的胰岛素水平并不相同。在6：00-7：00和16：00-17：00分别有两个高峰，而在11：00-14：00和23：00-2：00分别有两个低谷。这可能是由于体内应激激素的昼夜规律造成的。根据这个规律，有专家建议设置24-48个时段不同的基础率，完全模拟这种方式，这更适用于长期配戴胰岛素治疗的1型糖尿病患者。对于短期应用胰岛素泵强化治疗的2型糖尿病患者可行性相对较差。
3.2制定餐前量
而当胰岛素泵使用常规短效胰岛素时，需提前30-60分钟注射餐前大剂量(是相对于基础量而言)。餐前总量常用的分配方法有两种：①早餐前略多，早：中：晚 = 4：3：3。虽早餐进食少，但早餐后血糖常是糖尿病患者一天中血糖的最高点；②均匀地分配至三餐，因中餐和晚餐进食量相对较多；近年也有人提出晚餐前量略多，因生活方式的改变，晚餐日渐成为日常生活中每天最重要的一餐。
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一般而言，普通饮食后30分钟至1小时是餐后血糖的高峰，胰岛素分泌的高峰也在餐后30分钟到1小时。随着消化过程完成，血糖不再升高，通常在进食2-3小时以后，胰岛素的分泌又重新恢复的基础状态。正常胰岛的这种随着血糖水平而调节胰岛素分泌的模式最节省胰岛素，控制血糖也最有效。需注意的是普通短效胰岛素的作用常在注射后2-4小时达到高峰，常会产生延迟性低血糖。
4胰岛素的调整(确定个体对胰岛素的敏感性，何时需要调整基础量，何时需要调餐前量)
影响血糖的因素很多，有一些因素是可改变的，如饮食、运动等，有一些因素是不可改变的，如患者自身的胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗、自身的胰岛素分泌模式等。这里所说胰岛素泵毕竟是一种开环式胰岛素泵，它既不会测量血糖，也不会根据血糖调整胰岛素输注，更不可能预计所需的餐前量。所以必需根据血糖监测的结果，调整胰岛素的用量。在初始或短期用泵时，首先先尽可能地将可变因素保持不变，再根据每个患者不可变的情况，调整治疗方案。
4.1 调整治疗方案
①设定该患者的预期血糖和达到预期血糖的预留时间；②将患者的实测血糖值与预计血糖值相比较找出差距；③观察该患者血糖变化的规律，然后，确定需要调整基础率还是餐前量。, http://www.100md.com(李冬梅 陶小军 张 颖 吴锦丹 马建华)