软通道技术在颅内血肿清除术中应用的护理干预
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摘 要目的：评价护理干预软通道微创介入技术在高血压脑出血穿刺引流中的应用价值。方法：40例天幕上脑出血患者随机分为微创组及保守组各20例，微创组使用软通道颅内血肿微创穿刺针进行穿刺引流，保守组使用药物保守治疗，比较两种治疗方法疗效。结果：微创组的总有效率较保守组要高(P<0.01)，而且微创组病死率也明显低于保守组(P<0.01)。结论：软通道颅内血肿微穿刺针治疗高血压脑出血，疗效优于保守治疗，并具有损伤小、见效快等优点,值得进一步推广应用。
关键词护理干预；高血压脑出血；血肿引流；软通道
高血压脑出血病死率和致死率均高，传统的内科保守治疗和开颅方法疗效均不确切，近几年来微创治疗高血压脑出血应用广泛。我院从2005年1月至2007年5月，使用“威海(村松)医用有限公司”生产的软通道颅内血肿微创穿刺引流器，对出血量在30ml以上的20例天幕上脑出血进行穿刺引流血肿治疗，取得显著疗效，现报道如下：
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1临床资料
1.1一般资料
全部患者均选自2005年1月至2007年5月我院收治的高血压脑出血患者。入选标准[1]：年龄40～78岁，性别不限；有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血；GCS评分5～12分；头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血，血肿量≧30ml；生命体征平稳。入选病例40例，其中男性25例，女性15例，随机分为微创组和保守组各20例。两组患者出血部位与出血量比较无显著差异(P>0.05)，见表1。
1.2方法
1.2.1微创组全部病例采用软通道一次性颅内血肿穿刺引流治疗
根据CT片立体定向选择血肿最大层面确定血肿中心的颅表定位，确定穿刺点时应避开大动脉血管和主要功能区的位置，原则上以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度，备皮，常规消毒皮肤，在利多卡因局麻下，手锥锥开颅骨，将带芯软通道穿刺引流管小心置入血肿腔，利用侧孔抽吸血肿，计算吸出量。首次清除血肿不宜过多，约为1/2～2/3，若为液态血肿，缓慢吸除，然后利用振荡手法以2～3ml生理盐水适当力量快速交替推注、抽吸，可使血肿不断破碎、溶解而被吸出。若穿刺后引流出的血液明显少于CT显示的出血量，术后向腔内注入1～3万u尿激酶到血肿中心，溶解血凝块后开放引流。对血肿破入脑室者，同时行侧脑室穿刺引流防止脑室梗阻。治疗过程中注意保持血压稳定，防治并发症，使用抗生素，术后复查头颅CT。一般置管时间3～7天，最长10天，经CT显示血肿基本清除后拔出穿刺引流管，术后根据意识状态、颅内血肿残余量、冲洗前后颅内压高低酌情使用脱水剂。保守组采用常规脱水降颅压、止血、对症，防治并发症等治疗。
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1.2.1.1术前护理干预
做好患者及家属的思想工作，向清醒的病人介绍微创治疗高血压脑出血的方法及优点。取得信任，消除其紧张、恐惧心理，以利配合。做好术前准备的同时，严密观察生命体征，每15～30分钟记录1次。对重症患者应采取相应的护理措施，如保持呼吸道通畅、留置导尿等，躁动者予以适当的镇静药物治疗，以免诱发血压升高。
1.2.1.2术中护理干预
摆放好手术体位，对烦躁者必要时给予约束带固定。密切观察患者面色、呼吸、血压、脉搏变化,必要时行心电监护，提高吸氧浓度，以3～6L/min为宜。保留一条静脉通路，以备随时用药。
1.2.1.3术后护理干预
术后7d内绝对卧床休息，头部严格制动。躁动、抽搐的患者，可适当应用镇静药物。给予持续吸氧2～4L/min，根据病情调整吸氧时间。注意观察患者意识状态、瞳孔大小、形态及对光反射情况，每30--60分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压变化1次，并详细记录。如果意识障碍进行性加重伴偏瘫、抽搐或烦躁，则有继发再出血的可能，应及时告知医生，配合处理。自术中注入尿激酶1--3万U加生理盐水3ml后夹闭，8h后将引流管开放并实施负压引流4h，每日操作2次。引流过程中保持引流通畅，注意引流管是否受压、扭曲、阻塞，观察引流液量及性质，每4小时记录1次。搬运患者时夹闭引流管,避免引流液回流，特别是翻身时应2～3人同时扶头部、肩部、腰部进行，注意动作协调、轻稳。头部不宜过伸过屈，以免影响脑部血液供应。引流管与穿刺部位保留相当距离，长度适宜，不宜过紧，避免牵拉，防止脱落。功能恢复应在术后1周开始。对于失语病人根据其类型，锻炼病人从单音字到简单的词汇，将语言和视觉、行为相结合，循序渐进，逐步过渡到简单的对话，鼓励病人增强信心。偏瘫病人待病情稳定后，尽早开始功能锻炼。患侧肢体处于功能位，指导病人用健侧肢体帮助患侧肢体活动，从小关节到大关节。同时进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩。坐起及站立行走应在专人保护下进行。坐起时应先抬高床头，逐渐增大角度，过渡到双足下垂，坐于床边时，动作要慢，防止头晕摔倒。站立时先将重量集中到健侧下肢，然后慢慢移到患肢，站立时间逐步延长。开始练习行走，先原地踏步，尽量抬高患肢，然后借助搀扶，近距离行走。鼓励并培养患者日常生活能力。
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1.3疗效评定标准
按全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[2] (CSS)进行评分，全部病例住院1-2个月，按(CSS)和病人总的生活质量进行疗效评定，在治疗后60天不能达到显效者为病残。
1.4统计学处理
采用x2检验。
2结 果
微创组总有效率85.0%，病死率10.0%，保守组总有效率50.0%，病死率25.0%，两组总有效率及病死率比较均具有显著性差异，x2分别为13.09和4.05，P<0.01和<0.05。见表2。
3讨 论
高血压性脑出血的病死率为40%～60%，是高发病率、高病残率、高病死率的一种疾病[3]。高血压脑出血症状的产生主要是由于脑组织局部出血后，血肿形成所引起的脑水肿、脑组织受压、软化、坏死等。内科保守治疗仅限于脱水及并发症的处理，对血肿形成的占位效应、高颅压及脑疝并无良策。外科治疗在清除出血的过程中，应以对脑组织所造成的创伤最小为前提。正因为如此，近年来微创或微药物，更重要的是在迅速做好术前准备后，密切注意患者的意识和瞳孔变化，一旦出现脑疝，应及时采取开颅手术。术后护理干预中，引流管护理对患者预后起重要作用，因采用“威海(村松)医用有限公司”生产的软通道颅内血肿微创穿刺引流器管不易折断，但对躁动患者，预防出现引流管引流器脱出的现象，对部分引流量较多的患者，应注意及时更换负压引流器。若引流量超过患者的血肿量或持续引出新鲜血，应提醒医生进行CT复查，及时发现再出血。注意引流管有无漏液,避免引流管呈锐角弯曲及扭曲。在为患者翻身前应先稍侧身观察固定引流管的胶布是否脱落或在床单上，以免扯脱引流管。
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总之，通过对40例高血压脑出血患者的微创治疗，我们认为使用软通道颅内血肿微创穿刺引流器治疗高血压脑出血有较高的临床实用价值，疗效优于保守治疗。这一方法更科学、更合理。达到了创伤小、血肿清除彻底、减少致残率、提高生存质量的目的，并且手术并发症少、手术费用少、成本低、经济实惠，解决了病人看病难、看病贵的问题。符合目前医疗“零增长”的目的，值得有CT的基层医院推广应用。
参考文献
[1]中华神经科学会、中华神经外科学会.脑血管疾病分类[J] .中华神经科杂志，1996，29(6) ：376.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
[3]夏国道、姚建社、包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效[J].中华神经外科杂志，2003，19(3)：231-232., 百拇医药(戴翠萍 彭艳梅 钟金兰)