临床护理路径在颈动脉内膜切除患者围手术期护理中的应用及评价
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摘 要目的：探讨临床路径(CNP)对颈动脉内膜切除手术患者住院时间和住院费用的影响。方法：2008年4月至2009年3月选择我院符合纳入标准的患者50例，按照患者入院顺序随即分配到临床路径组26例和常规护理组24例。常规护理组常规传统护理项目均按常规护理计划进行，临床路径组根据临床路径流程图进行护理，首先由护理人员向患者发放每日护理计划单(即CNP)，并详细讲述与路径相关的内容及患者最后所要达到的护理目标，从而取得配合，以便护患双方共同为达到颈动脉切除术后出院时的最佳护理效果而共同努力，专人负责监控保证路径的实施，在护理路径记录表格栏内用打对号的方式记录所完成的护理工作，患者病情有特殊变化时用错号记录，在护理记录栏内记录、分析相关问题，并采取相关措施进行干预。结果：临床路径的患者与常规护理组相比，平均住院日缩短，平均住院费用(除去手术费、麻醉费用)降低((P〈0.05)。结论：CNP有助于降低住院费用，缩短住院时间。有利于护理质量的提高。
关键词临床护理路径；颈动脉内膜切除术；围手术期
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颈动脉内膜切除手术是通过手术的方法来治疗颈动脉狭窄引起的缺血性脑血管病特别是脑卒中的发生。临床护理路径(clinicalnursingpathways,CNP)是临床护理管理的重要工具，能够指导患者有预见性的，主动
的工作，也使患者自觉参与到护理过程中，降低了住院时间和住院费用[1、2]。为探讨CNP对颈动脉内膜切除手术患者住院时间和住院费用的影响，我科2008年制订了外科患者的CNP，我们就CNP在颈动脉内膜切除手术中的应用效果做了对照研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年4月至2009年3月选择符合纳入标准的患者50例，按照患者入院顺序随即分配到临床路径组26例和常规护理组24例。50例病人均行颅脑CT、CTA或MRA或DSA检查(根据病人的病情、经济情况)，术前接受颈动脉Doppler超声检测。本组所有病人术前均行DSA检查，颈动脉狭窄度测定按NASCET[2]标准。50例接受手术的病人中，41例血管狭窄度>70%，其余9例狭窄度在50%～70%。对侧颈动脉狭窄40例，其中，10例病人为重度狭窄(>70%)，25例为中度狭窄(50%～70%)，3例仅有轻度狭窄(<30%)，1例病人表现为一侧颈内动脉完全闭塞，对侧狭窄>90%。1例病人形成颈动脉残腔综合征(由于病变一侧的颈内动脉近基底处完全闭塞，闭塞处形成盲端，在颈内动脉起始段到闭塞处之间形成一段残腔，残腔内微栓脱落，经颈外动脉与颈内动脉交通支进入眼动脉，造成视网膜动脉闭塞，病人出现患侧的视力障碍和头晕症状)。4例病人主要是颈总动脉斑块形成导致颈总动脉狭窄。经统计，2组患者在性别、年龄、颈动脉狭窄切除术护理方面差异无统计学意义，具有可比性
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1.2方法
1.2.1 临床路径的制订
1.2.1.1准备阶段
成立临床路径小组，成员包括神经外科、监护室护士和外科医生及麻醉科医生。
1.2.1.2 制订阶段
以时间为纵坐标，以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等理想护理手段为横坐标，制成日程计划表，并制订与临床路径相配套的诊断治疗标准。
1.2.1.3 实施阶段
常规护理组常规传统护理项目均按常规护理计划进行，临床路径组根据临床路径流程图进行护理，首先由护理人员向患者发放每日护理计划单(即CNP)，并详细讲述与路径相关的内容及患者最后所要达到的护理目标，从而取得配合，以便护患双方共同为达到颈动脉切除术后出院时的最佳护理效果而共同努力，专人负责监控保证路径的实施，在护理路径记录表格栏内用打对号的方式记录所完成的护理工作，患者病情有特殊变化时用错号记录，在护理记录栏内记录、分析相关问题，并采取相关措施进行干预。
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1.2.1.4评价阶段
出院前评价路径是否达到预期目标，记录偏差。
1.2.2评价指标的选取
①时间指标：从入院评估到手术时间及手术至出院时间；②手术及麻醉以外的费用；③住院天数；④患者满意度指标，采用我院自制满意度调查表，患者出院前填写，分为满意、不太满意、很不满意3个等级。
1.3数据处理
采用SPSS11.0软件对临床数据进行统计分析，住院时间及费用比较采用t检验，满意度调查统计采用秩和检验。
2结果
临床路径的患者与常规护理组相比，平均住院日缩短，平均住院费用(除去手术费、麻醉费用)降低((P〈0.05)。
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注：aP<0.01
3讨论
3.1实施临床路径的必然性
随着社会的发展和医学的不断进步，护理工作者不仅要为患者提供全方位的护理服务，还要将患者尽早康复并尽可能花费较少的医疗费用作为医疗护理服务的最终目标，CNP[3]便是这样一种管理模式
3.2 CNP在颈动脉内膜切除术中的作用
颈动脉狭窄与缺血性脑血管病特别是脑卒中的发生密切相关，超过30%的缺血性脑卒中是由颈动脉病变引起的。颈动脉内膜切除术(CEA)目前仍是公认的预防和治疗由颈动脉粥样硬化病变所致的脑梗塞的有效方法。如何提高手术患者的护理质量、合理缩短住院时间、减轻患者经济负担、使患者在最短的时间内得到最有效的治疗护理是我们的目标。CNP就是依据每日标准护理计划，为一类特殊患者所设定的住院护理图示，它由患者的每一诊断的常规护理计划综合而成，能够帮助护理人员判断患者预后，当患者因病情变化而影响其预后时，护理人员在护理路径上标示这一变化，并立即开始实施必要的干预措施[2]。这样的举措保证了手术病人各项护理计划的落实。
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3.3实施CNP管理的优越性
3.3.1 CNP有助于降低住院费用，缩短住院时间
通过临床护理路径的实施，患者住院天数明显低于对照组，差异有统计学意义。原因在于传统治疗方法中，医生护士缺乏共同认可的标准化流程，缺乏可依循的准则，通过临床护理路径使各种检查、治疗、护理规范化和程序化，有效地减少了重复的和不必要的检查、治疗、护理。使医疗护理工作计划能够运用图表的形式提示医护人员必须按时为患者做什么，怎么做，避免了医务人员工作的随意性，缩短了住院时间，有效地降低了费用；同时加强护患之间的交流机会，及时了解、满足患者的健康需求。
3.3.2 CNP有利于护理质量的提高
采取CNP的管理办法后，临床护士根据其要求及时帮助手术患者进行早期活动，有利于患者肢体功能康复，可减少坠积性肺炎及下肢静脉血栓的形成。同时鼓励能自主运动的病人自主运动，以减少肢体肌肉的萎缩。临床路径的制订是以患者为中心的最佳治疗护理模式，在实施过程中需要临床护士主观上的重视，和病房护士长及临床路径管理小组及时进行检查、评价。在临床路径执行过程中由于护理人员及时向患者解释路径有关内容和问题，系统全面地进行康复教育，满足了住院患者对健康知识需求的愿望，加强了护患之间的沟通，提高了患者满意度。同时管理者也可通过临床路径进行全程质量控制，提高护理质量，使患者住院期间得到全面、科学的护理。
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3.4 CNP护理程序的规范化有助于年轻护理人员的培养
临床护理路径锻炼了年轻护士运用护理程序的能力[4]，年轻护士能够根据路径上的时间框架和计划安排，准确、规范地进行各项护理服务，锻炼了其自觉运用护理程序的能力，提高了工作的主动性，同时护士根据健康教育计划表进行宣教，提高了其宣教的能力，也避免了填鸭式的健康教育，保证了健康教育的全面性、有效性。
参考文献
[1]KitchinerDJ,BundredPE.Clinicalpathways.MedJAust,1999,172(2):54-55.
[2] 田 丽.临床路径在护理领域中的应用。护理研究，2004，18(4)：734-735.
[3] 徐 芳、李玉华、赵海剑.临床护理路径在单病种限价中的应用。护理学杂志，2007，22(14)57-59.
[4] 张飞文、甘 敏.临床护理路径在骨科手术患者中的应用。实用医学杂志，2007，23(14)：2270-2271., 百拇医药(江秋玲)