人工膝关节置换术后发生DVT的病因与预防
下肢深静脉栓塞(DVT)是骨科病人常见的并发症，尤其是膝部手术后多见。DVT一旦发生，可导致相关器官组织功能障碍，甚至引起肺动脉栓塞等严重后果。我科自2007年1月至2008年9月，对行人工膝关节置换的68例患者进行术前评估、观察、采取相应的预防及护理措施，仅有2例出现DVT先兆症状，经积极治疗，治愈出院。
1临床资料
本组68例，男25例，女43例。年龄50～86岁，平均63岁。老年性骨关节炎55例，类风湿性关节炎13例。既往病史：糖尿病16例，高血压41例，冠心病5例。
2DVT的相关危险因素
DVT的相关主要因素有Virchow[1]1856年提出的三联因素：静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态，此外还与以下因素有关：①年龄：DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发病率明显升高。高龄病人发病率增高的另一个原因是同时合并较多的其他危险因素。②膝关节病损，下肢运动明显减少，手术中长时间的被动体位，术中气囊止血带的应用，过度旋转和牵拉下肢，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。③骨水泥热聚合反应，手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子。④术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。⑤既往史：既往有糖尿病，心血管疾病，下肢静脉曲张和血栓病史等患者的DVT发生率明显高于无此既往史者。
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3DVT的预防与护理
3.1术前预防
3.1.1 术前要了解病人的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血，控制高血压，糖尿病及其他心血管疾病。
3.1.2 向患者做好DVT预防的相关宣教，引起重视，主动进行术前患肢的肌肉收缩及踝关节跖屈背伸训练。
3.1.3 戒烟，说服病人戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩，增加血液粘稠度。
3.1.4 饮食，指导病人多饮水，进低盐、低脂清淡饮食，以降低血液粘稠度，保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。
3.2术后护理
3.2.1 症状观察DVT多发生于术后48小时内，以下肢的腓肠肌静脉丛为多见，症状隐蔽，小腿隐痛常为手术创伤反应所掩盖，直至血栓蔓延至主干静脉时，才表现患肢疼痛，肿胀，静脉扩张和压痛。术后如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿，并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。因此，听取病人主述，并密切观察，发现异常及时报告医生，才能提高DVT的早期诊断率。
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3.2.2 活动抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流，在术前锻炼的基础上，手术结束返回病房即可采用主动与被动锻炼相结合的方法，进行患肢股四头肌等长收缩和踝关节背伸跖屈运动，每小时1次，每次3～5分钟，24小时后改为主动锻炼。
3.2.3 使用PCA泵术后48小时内使用PCA泵，缓解疼痛，减轻患者心理压力，使患者尽早并坚持做下肢运动，以加快血流。
3.2.4 静脉穿刺的注意事项尽量避免下肢血管穿刺，尤其是左下肢的血管，尽量一针见血，避免在同一部位反复穿刺，对刺激性或高渗的药物，如甘露醇、β-七叶皂甙钠等，须注意保护血管，输液凝血阻塞时，应用稀释肝素钠缓慢推注。
3.2.5 伤口护理术后伤口加压缠绕包扎，减少出血。4～6小时后，适当松解敷料，以免肢体肿胀，影响下肢静脉回流。
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3.2.6 引流管护理术后伤口均放置一次性负压引流球，妥善固定。当天不予负压，因负压可致髓腔渗血不止，加重失血。术后第一天晨倾倒引流液后改为负压吸引，观察并记录引流管是否通畅及引流液的颜色、量。
3.2.7 遵医嘱使用药物术后第一天开始应用低分子肝素钙注射剂(速碧林)4100u每日一次皮下注射，此药是抗凝血酶Ⅲ依赖性凝血酶抑制剂，与肝素钠注射液相比，具有半衰期较长，抗血栓效果好，出血倾向较弱，给药方便等优点[2]。术后当天不应用，以免加重出血。
4讨论
有资料表明，术后并发DVT者，有50%发生于术后第一天，30%在术后第二天发生[3]。所以要预防其发生就需要尽早采取措施，手术结束即应进行。总之，护理人员在预防膝关节置换术后DVT的工作中担负者重要任务，需要掌握DVT的发生机理及高危因素；能够对病人实施健康教育，使其认识到预防DVT的重要性并掌握预防方法；监督指导各项预防措施的落实；准确及时发现DVT的临床症状并进行处理等。相信随着膝关节置换术的不断开展，相应的护理策略必将会日趋完善。
参考文献
[1]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543.
[2]林峰.低分子肝素钠注射液临床应用概述.海峡药学.2008，20(7)：106-107.
[3]Borow M,Goldson H.Postoperive venous thrombosis：Evaluation of five methods of treatment[J].Am J Surg,1981,141(2)：245-252., 百拇医药
1临床资料
本组68例，男25例，女43例。年龄50～86岁，平均63岁。老年性骨关节炎55例，类风湿性关节炎13例。既往病史：糖尿病16例，高血压41例，冠心病5例。
2DVT的相关危险因素
DVT的相关主要因素有Virchow[1]1856年提出的三联因素：静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态，此外还与以下因素有关：①年龄：DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发病率明显升高。高龄病人发病率增高的另一个原因是同时合并较多的其他危险因素。②膝关节病损，下肢运动明显减少，手术中长时间的被动体位，术中气囊止血带的应用，过度旋转和牵拉下肢，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。③骨水泥热聚合反应，手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子。④术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。⑤既往史：既往有糖尿病，心血管疾病，下肢静脉曲张和血栓病史等患者的DVT发生率明显高于无此既往史者。
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3DVT的预防与护理
3.1术前预防
3.1.1 术前要了解病人的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血，控制高血压，糖尿病及其他心血管疾病。
3.1.2 向患者做好DVT预防的相关宣教，引起重视，主动进行术前患肢的肌肉收缩及踝关节跖屈背伸训练。
3.1.3 戒烟，说服病人戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩，增加血液粘稠度。
3.1.4 饮食，指导病人多饮水，进低盐、低脂清淡饮食，以降低血液粘稠度，保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。
3.2术后护理
3.2.1 症状观察DVT多发生于术后48小时内，以下肢的腓肠肌静脉丛为多见，症状隐蔽，小腿隐痛常为手术创伤反应所掩盖，直至血栓蔓延至主干静脉时，才表现患肢疼痛，肿胀，静脉扩张和压痛。术后如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿，并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。因此，听取病人主述，并密切观察，发现异常及时报告医生，才能提高DVT的早期诊断率。
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3.2.2 活动抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流，在术前锻炼的基础上，手术结束返回病房即可采用主动与被动锻炼相结合的方法，进行患肢股四头肌等长收缩和踝关节背伸跖屈运动，每小时1次，每次3～5分钟，24小时后改为主动锻炼。
3.2.3 使用PCA泵术后48小时内使用PCA泵，缓解疼痛，减轻患者心理压力，使患者尽早并坚持做下肢运动，以加快血流。
3.2.4 静脉穿刺的注意事项尽量避免下肢血管穿刺，尤其是左下肢的血管，尽量一针见血，避免在同一部位反复穿刺，对刺激性或高渗的药物，如甘露醇、β-七叶皂甙钠等，须注意保护血管，输液凝血阻塞时，应用稀释肝素钠缓慢推注。
3.2.5 伤口护理术后伤口加压缠绕包扎，减少出血。4～6小时后，适当松解敷料，以免肢体肿胀，影响下肢静脉回流。
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3.2.6 引流管护理术后伤口均放置一次性负压引流球，妥善固定。当天不予负压，因负压可致髓腔渗血不止，加重失血。术后第一天晨倾倒引流液后改为负压吸引，观察并记录引流管是否通畅及引流液的颜色、量。
3.2.7 遵医嘱使用药物术后第一天开始应用低分子肝素钙注射剂(速碧林)4100u每日一次皮下注射，此药是抗凝血酶Ⅲ依赖性凝血酶抑制剂，与肝素钠注射液相比，具有半衰期较长，抗血栓效果好，出血倾向较弱，给药方便等优点[2]。术后当天不应用，以免加重出血。
4讨论
有资料表明，术后并发DVT者，有50%发生于术后第一天，30%在术后第二天发生[3]。所以要预防其发生就需要尽早采取措施，手术结束即应进行。总之，护理人员在预防膝关节置换术后DVT的工作中担负者重要任务，需要掌握DVT的发生机理及高危因素；能够对病人实施健康教育，使其认识到预防DVT的重要性并掌握预防方法；监督指导各项预防措施的落实；准确及时发现DVT的临床症状并进行处理等。相信随着膝关节置换术的不断开展，相应的护理策略必将会日趋完善。
参考文献
[1]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543.
[2]林峰.低分子肝素钠注射液临床应用概述.海峡药学.2008，20(7)：106-107.
[3]Borow M,Goldson H.Postoperive venous thrombosis：Evaluation of five methods of treatment[J].Am J Surg,1981,141(2)：245-252., 百拇医药