1例食道平滑肌瘤开胸术的护理
食道平滑肌瘤是发生于食管肌层的食道良性肿瘤，其占食道良性肿瘤的3/4。其症状和体症主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，较大的肿瘤可以不同程度的堵塞食管腔，而出现咽下困难，呕吐和消瘦等症状。无论那种食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。我院于2004年12月7日就收治了一位食道平滑肌瘤的病人，经开胸手术及精心护理，患者痊愈出院，现将护理体会报告如下：
1临床资料
患者男，48岁，入院前2周无明显诱因下出现大口吞咽时胸骨后异物感，故来我院门诊检查后拟“食道下段平滑肌瘤”收入院，于2004年12月7日8:30步入病房。入院后完善各项检查，胸片、心电图提示正常，CT、GI检查提示：食道下段平滑肌瘤可能。于12月9日在全麻下行“经胸食道平滑肌瘤切除术”，手术顺利，于13:15安返病房，即测血压106/72mmHg，术后予外护一级，禁食，吸氧，留置导尿，胃肠减压，胸腔引流接引流瓶，心电监护，补液予依替米星、甲硝唑、头孢呋辛、止血敏等抗炎止血处理。术后第一天患者生命体症平稳，无心慌气急，T37.6OC，胸腔引流畅，水柱波动好，引流量为40ml，呈血性，予糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入。术后第三天患者生命体症平稳，伤口无红肿渗出，无心慌气急，T37.2OC，胃肠减压量为300ml，胸腔引流畅，水柱波动幅度小，引流量为5ml，故医嘱予拔除胸腔引流管、尿管，更改等级护理予二级。术后第四天拔除胃管。术后第五天，更改饮食予流质。术后第六天，予半流质。术后第八天停止全部补液。术后第九天切口拆线，甲级愈合。于12月21日痊愈出院。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理术前护士到病床边为病人答疑解惑，耐心地听病人倾诉。交谈时护士应尊重患者，语言文明，真诚相待。讲解手术的大概过程及术前术后应配合的事项，以增强患者的信任和理解，使其积极配合手术、治疗和护理。
2.1.2 术前三日训练病人练习腹式呼吸、有效咳嗽及床上排便。呼吸功能的锻炼：术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能，提高对手术的耐受性，从而降低术后并发症的发生率。呼吸功能锻炼方法都很简单，每日早晚到室外活动或慢跑，方法：散步50米慢跑50米，不要求速度和时间。练习腹式呼吸能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，改善呼吸功能，增加活动耐力。腹式呼吸具体方法：身体放松，取立位(体弱者可取半卧位或坐位)，左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20分钟，每日2次。熟练后逐步增加次数和时间，务求成为不自觉的呼吸习惯形式。
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2.1.3 术前一日准备皮肤，修剪指、趾甲，洗澡时防止受凉。
2.1.4 术前做交叉配血，青霉素，普鲁卡因皮试，记入病历。
2.1.5 术前晚餐给半流质饮食，术前6小时禁食水。
2.1.6 术晨清洁灌肠，如有便秘，术前晚给石蜡油口服，测生命体征，按医嘱给予术前肌肉注射鲁米那、阿托品药物。
2.1.7 病人进手术室后做好病室的清洁消毒工作，备好气管切开包、吸痰器、氧气瓶及吸引器、多功能监护仪，备麻醉床、加湿器等。
2.2术后护理
2.2.1 卧位术后返回病房时应采取去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内异物。清醒后，生命体征平稳者，应采取半卧位，给予抬高床头15～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。
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2.2.2 胸导管护理
2.2.2.1 保持引流管通畅手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出。
2.2.2.2 密切观察引流液的量、颜色、性质正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。
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2.2.2.3 观察胸内负压随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一，术后早期液面波动范围为0.39～0.98kPa，有时高达1.47kPa。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根据病人具体情况予以拔管。
2.2.2.4 拔管的护理手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下，水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，冬季拔管注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。鼓励患者拔除引流管后2h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加，避免劳累不适。
2.2.3 呼吸道护理是术后护理的重点
2.2.3.1 协助排痰叩打震动法，具体方法：护理人员手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打3～5min，同时让病人咳嗽把痰排出。
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2.2.3.2 刺激咳嗽用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射。
2.2.3.3 雾化吸入术后常规雾化吸入3d左右，用庆大霉素8万U，糜蛋白酶一支用氧气雾化，以15min为宜，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息。
2.2.4 疼痛护理采取病人自控镇痛术止痛(简称PCA)，止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的情况进行设定给药，严格操作规程，此方法优于肌内注射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
2.2.5 基础护理卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动。
2.2.6 饮食护理指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。
3小结
总之，对胸腔闭式引流和呼吸道的成功护理是开胸患者早日拔管、顺利出院的重要条件。今后，我们更要注意在临床护理工作中善于总结经验，以便进一步提高护理技能。, http://www.100md.com
1临床资料
患者男，48岁，入院前2周无明显诱因下出现大口吞咽时胸骨后异物感，故来我院门诊检查后拟“食道下段平滑肌瘤”收入院，于2004年12月7日8:30步入病房。入院后完善各项检查，胸片、心电图提示正常，CT、GI检查提示：食道下段平滑肌瘤可能。于12月9日在全麻下行“经胸食道平滑肌瘤切除术”，手术顺利，于13:15安返病房，即测血压106/72mmHg，术后予外护一级，禁食，吸氧，留置导尿，胃肠减压，胸腔引流接引流瓶，心电监护，补液予依替米星、甲硝唑、头孢呋辛、止血敏等抗炎止血处理。术后第一天患者生命体症平稳，无心慌气急，T37.6OC，胸腔引流畅，水柱波动好，引流量为40ml，呈血性，予糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入。术后第三天患者生命体症平稳，伤口无红肿渗出，无心慌气急，T37.2OC，胃肠减压量为300ml，胸腔引流畅，水柱波动幅度小，引流量为5ml，故医嘱予拔除胸腔引流管、尿管，更改等级护理予二级。术后第四天拔除胃管。术后第五天，更改饮食予流质。术后第六天，予半流质。术后第八天停止全部补液。术后第九天切口拆线，甲级愈合。于12月21日痊愈出院。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理术前护士到病床边为病人答疑解惑，耐心地听病人倾诉。交谈时护士应尊重患者，语言文明，真诚相待。讲解手术的大概过程及术前术后应配合的事项，以增强患者的信任和理解，使其积极配合手术、治疗和护理。
2.1.2 术前三日训练病人练习腹式呼吸、有效咳嗽及床上排便。呼吸功能的锻炼：术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能，提高对手术的耐受性，从而降低术后并发症的发生率。呼吸功能锻炼方法都很简单，每日早晚到室外活动或慢跑，方法：散步50米慢跑50米，不要求速度和时间。练习腹式呼吸能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，改善呼吸功能，增加活动耐力。腹式呼吸具体方法：身体放松，取立位(体弱者可取半卧位或坐位)，左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20分钟，每日2次。熟练后逐步增加次数和时间，务求成为不自觉的呼吸习惯形式。
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2.1.3 术前一日准备皮肤，修剪指、趾甲，洗澡时防止受凉。
2.1.4 术前做交叉配血，青霉素，普鲁卡因皮试，记入病历。
2.1.5 术前晚餐给半流质饮食，术前6小时禁食水。
2.1.6 术晨清洁灌肠，如有便秘，术前晚给石蜡油口服，测生命体征，按医嘱给予术前肌肉注射鲁米那、阿托品药物。
2.1.7 病人进手术室后做好病室的清洁消毒工作，备好气管切开包、吸痰器、氧气瓶及吸引器、多功能监护仪，备麻醉床、加湿器等。
2.2术后护理
2.2.1 卧位术后返回病房时应采取去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内异物。清醒后，生命体征平稳者，应采取半卧位，给予抬高床头15～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。
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2.2.2 胸导管护理
2.2.2.1 保持引流管通畅手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出。
2.2.2.2 密切观察引流液的量、颜色、性质正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。
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2.2.2.3 观察胸内负压随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一，术后早期液面波动范围为0.39～0.98kPa，有时高达1.47kPa。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根据病人具体情况予以拔管。
2.2.2.4 拔管的护理手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下，水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，冬季拔管注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。鼓励患者拔除引流管后2h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加，避免劳累不适。
2.2.3 呼吸道护理是术后护理的重点
2.2.3.1 协助排痰叩打震动法，具体方法：护理人员手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打3～5min，同时让病人咳嗽把痰排出。
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2.2.3.2 刺激咳嗽用拇指或食指在吸气终末稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射。
2.2.3.3 雾化吸入术后常规雾化吸入3d左右，用庆大霉素8万U，糜蛋白酶一支用氧气雾化，以15min为宜，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息。
2.2.4 疼痛护理采取病人自控镇痛术止痛(简称PCA)，止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的情况进行设定给药，严格操作规程，此方法优于肌内注射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
2.2.5 基础护理卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动。
2.2.6 饮食护理指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。
3小结
总之，对胸腔闭式引流和呼吸道的成功护理是开胸患者早日拔管、顺利出院的重要条件。今后，我们更要注意在临床护理工作中善于总结经验，以便进一步提高护理技能。, http://www.100md.com