腹腔镜肾上腺肿瘤切除术91例临床分析
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术在肾上腺肿瘤切除术中的临床疗效。方法：回顾性分析腹腔镜手术切除91例肾上腺肿瘤的临床资料。结果：91例手术均获成功，无一例中转开放式手术，手术时间60~190min，术中出血量50~150ml，术后住院天数平均5.2d，切口愈合良好，术中、术后均无明显并发症。结论：腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术具有创伤小、出血量少、恢复快、安全可靠、住院时间短等优点，具有良好的临床应用前景。
【关键词】肾上腺肿瘤；腹腔镜
人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近，是体内重要的内分泌器官。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。传统的肾上腺开放手术，切口位置较高，易损伤胸膜，存在较大的风险。腹腔镜肾上腺手术用于临床将近20年，该项技术得到迅速推广和普及，目前绝大多数肾上腺手术都可以采用腹腔镜完成[1]。作者回顾性分析我院腹腔镜手术切除91例肾上腺肿瘤的临床资料，以总结该术式的优点，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
91例病例均为2007年6月至2009年12月在我院住院的肾上腺肿瘤患者，其中男性59例，女性32例，年龄25～65岁，平均42.5岁；术前均经B超、CT或MRI检查定位，肿瘤直径1.7～5.9cm，平均4.51cm，确诊为肾上腺占位。术后经病理确诊，其中肾上腺皮质腺瘤70例，嗜铬细胞瘤16例，肾上腺髓性脂肪瘤5例。所有患者术前均进行体格检查，心电图、肝肾功能、电解质等检查，均无高血压、电解质紊乱、血浆醛固酮升高及血浆肾素活性降低等表现。
1.2 病例入选标准[2, 3]
肾上腺肿瘤直径< 6 cm，与周围组织无严重粘连，无同侧肾上腺或肾脏疾病手术史，无严重心肺功能不全，全身功能良好，能耐受手术。
1.3 手术方法
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患者术前禁饮食及灌肠，全侧卧位，垫高腰桥，牵张患侧腰部。采用气管插管全身麻醉，选择在腋中线肋下，十二肋尖下一横指的切开长约3厘米横形切口。术者右手食指经扩张通道伸入肾旁间隙的肾旁脂肪外平面(肾旁脂肪与腹横肌间平面)进行环形扩张形成一容纳气囊的间隙。将气囊置入此空间并充气600ml，扩张肾旁脂肪外间隙后随即放气取出气囊。在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2.0cm处置入10mm Trocar、腋前线肋弓下置入5mm Trocar，缝合腋后线12肋缘下切口，在食指引导下，在前两个Trocar的连线与腋前线的交点处置入第三个Trocar。持续注入CO2气体，气腹压力14mm Hg( 1mm Hg=0.133kPa)。在肋弓下腋前线与腋中线间置入第四Trocar。在电视监视下于高位切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊、肾脏腹侧及外缘，在肾脏内上方寻找肾上腺及肿瘤，术中遇出血或血管显露，用超声刀进行电凝止血，必要时用超声刀切除部分肾周脂肪。在游离肾上腺或肾上腺肿瘤时，应先沿边缘游离肿瘤，并在肾上腺上、下极及前后方予以电凝，见中央静脉时应上三重钛夹并予以切断。逐步游离肿瘤或腺体。将标本放入自制的套袋内取出，术毕放置引流管一条，拔出套管，关闭切口。
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2 结果
91例手术均获成功，无一例中转开放式手术，手术时间60~190min，术中出血量50~150ml，术后住院天数平均5.2d，切口愈合良好，术中、术后均无明显并发症。术后随访3~72个月，3个月内16例血压恢复正常，2例仍需降压药物维持，但药量较前减少；1例肾上腺皮质癌分别于术后20个月死于全身衰竭，其余良性肿瘤未见复发。
3 讨论
肾上腺本身体积虽然很小，但它生长的肿瘤体积则差别很大，通常将直径3cm以下者称为小瘤，最小的不到1cm，大者可达十余到30厘米。肿瘤的分类方面可按其性质分为良性肿瘤或恶性肿瘤；非功能性肿瘤或功能性肿瘤；皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等，并按瘤细胞的特点将肿瘤命名。手术是目前唯一的治疗肾上腺皮质癌的方法。传统的肾上腺开放手术，切口较长，出血较多，且切口位置较高，易损伤胸膜，手术野显露不良，一直被认为是较困难、风险大的手术。腹腔镜肾上腺手术较传统开放手术具有创伤小、术后恢复快有明显的优势。目前，腹腔镜手术治疗肾上腺良性肿瘤已广泛应用于临床，现在该技术日趋成熟，并认为是治疗肾上腺良性肿瘤金标准[4]。本资料结果也表明，91例肾上腺肿瘤行腹腔镜切除手术均获得成功，无一例术中转开放式手术，术中出血量少，创伤小，缩短平均住院时间，降低患者住院费用，减轻病人负担。当然，应用腹腔镜进行肾上腺肿瘤切除术也要把握好适应症，对于原发性肾上腺恶性肿瘤、体积>6 cm的嗜铬细胞瘤、曾有肾上腺或肾脏手术史的肾上腺病变，则慎用腹腔镜[5]。对于恶性肿瘤而言，操作时易使肿瘤破裂导致肿瘤种植转移，且浸润性恶性肿瘤不易切除干净；对于直径大于6 cm的嗜铬细胞瘤因血供丰富，术中分离困难，操作复杂，手术风险加大，并且直径>6 cm的肿瘤瘤体恶性倾向加大，大于10cm的肾上腺肿瘤恶性程度则更高[6]，应慎重选择腹腔镜。但随着腹腔镜技术的发展，肿瘤大小不再是手术禁忌[7]，主要取决于肿瘤包膜的完整性、肿瘤与下腔静脉、腹主动脉等周围组织的关系以及手术者腹腔镜技术的熟练程度。
, 百拇医药
综上所述，与传统开放手术相比，腹腔镜肾上腺肿瘤切除的优势是明显的，具有手术切口小、创伤小、出血少、恢复快，满足了患者要求，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1] 王春喜,芦志华. 腹腔镜肾上腺手术热点问题的探讨[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(5)：373-376.
[2]CestariA,Naspro R,Rigattip, et a.l Laparoscopic adrenalectomy and
adrenal-preserving Surgery[J]. CurrOpin Uro,l 2005, 15(2): 69-74.
[3]Gawand A,Moore FD Jr.Laparoscopic adrenalectomy[J]. CurrOpin
, http://www.100md.com
EndocrinolDiabetes, 2006, 13(2): 248-253.
[4] 王元林,孙兆林,朱建国,等.后腹腔镜下泌尿外科手术245例报告[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(11):763-764.
[5] DemeyA,Taille A,XordorD, et a.l Complications of retropenitoneal
laparoscopy base on a series of 500 cases[J]. Prog Uro,l 2006, 16(1): 128-133.
[6]Kebebew E, Siperstein AE, Clark OH, et a.l Results of laparoscopic
adrenalectomy for suspected and unsuspectedm alignant adrenalneo plasms[J].Arch Surg, 2002, 137(8): 948-951.
[7] 高 新主编.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科学技术出版社, 2007: 248-249., http://www.100md.com(江沛源 陈惠琪)
【关键词】肾上腺肿瘤；腹腔镜
人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近，是体内重要的内分泌器官。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。传统的肾上腺开放手术，切口位置较高，易损伤胸膜，存在较大的风险。腹腔镜肾上腺手术用于临床将近20年，该项技术得到迅速推广和普及，目前绝大多数肾上腺手术都可以采用腹腔镜完成[1]。作者回顾性分析我院腹腔镜手术切除91例肾上腺肿瘤的临床资料，以总结该术式的优点，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
91例病例均为2007年6月至2009年12月在我院住院的肾上腺肿瘤患者，其中男性59例，女性32例，年龄25～65岁，平均42.5岁；术前均经B超、CT或MRI检查定位，肿瘤直径1.7～5.9cm，平均4.51cm，确诊为肾上腺占位。术后经病理确诊，其中肾上腺皮质腺瘤70例，嗜铬细胞瘤16例，肾上腺髓性脂肪瘤5例。所有患者术前均进行体格检查，心电图、肝肾功能、电解质等检查，均无高血压、电解质紊乱、血浆醛固酮升高及血浆肾素活性降低等表现。
1.2 病例入选标准[2, 3]
肾上腺肿瘤直径< 6 cm，与周围组织无严重粘连，无同侧肾上腺或肾脏疾病手术史，无严重心肺功能不全，全身功能良好，能耐受手术。
1.3 手术方法
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患者术前禁饮食及灌肠，全侧卧位，垫高腰桥，牵张患侧腰部。采用气管插管全身麻醉，选择在腋中线肋下，十二肋尖下一横指的切开长约3厘米横形切口。术者右手食指经扩张通道伸入肾旁间隙的肾旁脂肪外平面(肾旁脂肪与腹横肌间平面)进行环形扩张形成一容纳气囊的间隙。将气囊置入此空间并充气600ml，扩张肾旁脂肪外间隙后随即放气取出气囊。在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2.0cm处置入10mm Trocar、腋前线肋弓下置入5mm Trocar，缝合腋后线12肋缘下切口，在食指引导下，在前两个Trocar的连线与腋前线的交点处置入第三个Trocar。持续注入CO2气体，气腹压力14mm Hg( 1mm Hg=0.133kPa)。在肋弓下腋前线与腋中线间置入第四Trocar。在电视监视下于高位切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊、肾脏腹侧及外缘，在肾脏内上方寻找肾上腺及肿瘤，术中遇出血或血管显露，用超声刀进行电凝止血，必要时用超声刀切除部分肾周脂肪。在游离肾上腺或肾上腺肿瘤时，应先沿边缘游离肿瘤，并在肾上腺上、下极及前后方予以电凝，见中央静脉时应上三重钛夹并予以切断。逐步游离肿瘤或腺体。将标本放入自制的套袋内取出，术毕放置引流管一条，拔出套管，关闭切口。
, http://www.100md.com
2 结果
91例手术均获成功，无一例中转开放式手术，手术时间60~190min，术中出血量50~150ml，术后住院天数平均5.2d，切口愈合良好，术中、术后均无明显并发症。术后随访3~72个月，3个月内16例血压恢复正常，2例仍需降压药物维持，但药量较前减少；1例肾上腺皮质癌分别于术后20个月死于全身衰竭，其余良性肿瘤未见复发。
3 讨论
肾上腺本身体积虽然很小，但它生长的肿瘤体积则差别很大，通常将直径3cm以下者称为小瘤，最小的不到1cm，大者可达十余到30厘米。肿瘤的分类方面可按其性质分为良性肿瘤或恶性肿瘤；非功能性肿瘤或功能性肿瘤；皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等，并按瘤细胞的特点将肿瘤命名。手术是目前唯一的治疗肾上腺皮质癌的方法。传统的肾上腺开放手术，切口较长，出血较多，且切口位置较高，易损伤胸膜，手术野显露不良，一直被认为是较困难、风险大的手术。腹腔镜肾上腺手术较传统开放手术具有创伤小、术后恢复快有明显的优势。目前，腹腔镜手术治疗肾上腺良性肿瘤已广泛应用于临床，现在该技术日趋成熟，并认为是治疗肾上腺良性肿瘤金标准[4]。本资料结果也表明，91例肾上腺肿瘤行腹腔镜切除手术均获得成功，无一例术中转开放式手术，术中出血量少，创伤小，缩短平均住院时间，降低患者住院费用，减轻病人负担。当然，应用腹腔镜进行肾上腺肿瘤切除术也要把握好适应症，对于原发性肾上腺恶性肿瘤、体积>6 cm的嗜铬细胞瘤、曾有肾上腺或肾脏手术史的肾上腺病变，则慎用腹腔镜[5]。对于恶性肿瘤而言，操作时易使肿瘤破裂导致肿瘤种植转移，且浸润性恶性肿瘤不易切除干净；对于直径大于6 cm的嗜铬细胞瘤因血供丰富，术中分离困难，操作复杂，手术风险加大，并且直径>6 cm的肿瘤瘤体恶性倾向加大，大于10cm的肾上腺肿瘤恶性程度则更高[6]，应慎重选择腹腔镜。但随着腹腔镜技术的发展，肿瘤大小不再是手术禁忌[7]，主要取决于肿瘤包膜的完整性、肿瘤与下腔静脉、腹主动脉等周围组织的关系以及手术者腹腔镜技术的熟练程度。
, 百拇医药
综上所述，与传统开放手术相比，腹腔镜肾上腺肿瘤切除的优势是明显的，具有手术切口小、创伤小、出血少、恢复快，满足了患者要求，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1] 王春喜,芦志华. 腹腔镜肾上腺手术热点问题的探讨[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(5)：373-376.
[2]CestariA,Naspro R,Rigattip, et a.l Laparoscopic adrenalectomy and
adrenal-preserving Surgery[J]. CurrOpin Uro,l 2005, 15(2): 69-74.
[3]Gawand A,Moore FD Jr.Laparoscopic adrenalectomy[J]. CurrOpin
, http://www.100md.com
EndocrinolDiabetes, 2006, 13(2): 248-253.
[4] 王元林,孙兆林,朱建国,等.后腹腔镜下泌尿外科手术245例报告[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(11):763-764.
[5] DemeyA,Taille A,XordorD, et a.l Complications of retropenitoneal
laparoscopy base on a series of 500 cases[J]. Prog Uro,l 2006, 16(1): 128-133.
[6]Kebebew E, Siperstein AE, Clark OH, et a.l Results of laparoscopic
adrenalectomy for suspected and unsuspectedm alignant adrenalneo plasms[J].Arch Surg, 2002, 137(8): 948-951.
[7] 高 新主编.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科学技术出版社, 2007: 248-249., http://www.100md.com(江沛源 陈惠琪)