儿童咳嗽变异性哮喘发病机理及临床诊治56例
【摘要】目的 探讨儿童咳嗽变异性哮喘发病机理及诊治方法。方法 回顾性分析我院收治的56例咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料。结果治疗7天后34例咳嗽消失，14天后15例咳嗽消失，56天后6例咳嗽消失，1例发展为哮喘。结论早期正确诊断和正规治疗是本病治疗的关键。糖皮质激素吸入治疗时，时间应不少于8周，以防发展为典型哮喘。
【关键词】咳嗽变异性哮喘；儿童；诊断；治疗
咳嗽变异性(CVA)是以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，以儿童多见，是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一 。国内对儿童研究显示CVA占儿童慢性咳嗽的34% 。由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿56例，于2009年1月～2010年6月在我院确诊为咳嗽变异性哮喘，并给予正规治疗。其中，男33例，女23例。<3岁5例，3～6岁34例，6～14岁17例。病程2月～1a。
1.2诊断标准。咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；排外其他原因引起的慢性哆嗽；支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
1.3临床特点全部病例表现以阵发性刺激性干咳为主，无喘息，常在夜间和(或)清晨发作或加重，咳嗽持续均>4周(56例病程2月～1a)，偶有少许白色粘液痰(7例)。发病季节性明显，以冬春季节发病为多(42例)。遇上呼吸道感染、冷空气，剧烈运功、食鱼虾、玩毛绒玩具、吸入刺激气体和过敏后发生或加重。查体：所有病例均无发热，咽部无充血，两肺呼吸音清晰或稍粗糙，无哮鸣音。全部病例自发病以来应用多种抗生素、止咳化痰等药物治疗均无效。有个人过敏史14例，一、二级亲属特应性疾病史7例，近期有家庭装修史12例。
1.4辅助检查胸部X线检查正常53例，3例肺纹理增粗，胸部CT检查均正常。耳鼻咽喉科检查均正常。外周血检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞计数增多者21例。对6～14岁组17例行肺通气功能检查正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%，支气管激发试验阳性。做PPD皮试、肺炎支原体IgM 、上消化道钡透等相关检查排除其他慢性咳嗽。
1.5治疗方法本组病例全部停用抗生素，按哮喘进行正规治疗。给予吸入沙丁胺醇气雾剂100 g/次，每日2次，布地奈德气雾剂200 g/次，每日2次。对5岁以下儿童使用储雾罐辅助吸入。
2结果
本组56例患儿中，有34例在治疗7天后咳嗽消失，15例在7天后咳嗽消失，6例在治疗56天后咳嗽消失。1例停药后复发，分别于治疗后第10周、12周和20周出现喘息，临床符合儿童支气管哮喘的诊断标准 ，确诊为儿童支气管哮喘，55例停药后复查：肺通气功能正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)<20%，支气管激发试验阴性。
3讨论
咳嗽变异性哮喘(CVA)是以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，以儿童多见。有关儿童CVA发病的确切机制尚未明了。用乙酰甲胆碱对CVA儿童进行支气管激发试验显示，虽然CVA患儿存在气道高反应性(BHR)，但其反应的敏感性比典型儿童支气管哮喘(CA)患儿低。研究提示，CVA的关键特征是较低的甲胆碱剂量-反应曲线的斜率，即气道阻力在激发中增高早，但是在激发过程中增加速率缓慢，这种增速率的缓慢可以解释为何CVA无呼吸困难和喘息。长期随访的结果显示，有相当部分的CVA患儿最终发展为哮喘，提示在CVA与CA之间可能存在共同发病机制。CA和CVA都存在气道炎症，虽然两者的程度有差异，但是无论是细胞的浸润还是炎性细胞因子的基因表达，两者的炎性过程具有相似性，气道炎症是加剧BHR和咳嗽受体高敏感性的最主要的共同机制之一。
由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南提出CVA诊断要点：孤立性持续性咳嗽，气道反应性增高或呼气流量的变异率异常，支气管舒张剂治疗有效。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调，支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断CVA的基本条件，支气管舒张剂对其他儿童慢性咳嗽无效，而肺功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。本组资料中对6～14岁组17例行肺通气功能检查正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%，支气管激发试验阳性，而对<6岁组39例儿童给予支气管舒张剂诊断性治疗有效。
美国胸科医师学会(ACCP)对于CVA患儿的初始治疗应采用吸入支气管扩张剂和吸入糖皮质激素(ICS)的方案。一般经吸入治疗后1周，咳嗽症状即可以得到缓解。本组中34例在1周咳嗽消失。如经吸入支气管扩张剂和ICS治疗2周，患儿的咳嗽症状仍未能得到控制，应对疾病进行重新评估。CVA咳嗽的完全缓解可能需要ICS治疗数周后，部分患者可能需要8周以上才能显效，因此CVA使用ICS治疗的时间一般不少于6～8周。
总之，临床遇到儿童慢性咳嗽时要高度警惕CVA，要结合临床特点和相关辅助检查以排除其他慢性咳嗽，对于疑似>6岁CVA患儿进行肺功能和气道高反应性检查，<6岁CVA患儿给予支气管舒张剂诊断性治疗。早期明确诊断，一旦确诊CVA，按哮喘正规治疗，采用吸入支气管舒张剂和ICS的治疗方案，而且，使用ICS治疗的时间不少于8周，以防发展为典型哮喘。
参考文献
[1]赵顺英,任亦欣,江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序[J].中国实用儿科杂志,2006,21:109-111.
[2]中华医学儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,10:746.
[3]刘艳,杨中文,刘胜.咳嗽变异性哮喘117例[J].实用儿科临床杂志,2003,18(9):201., 百拇医药(孔淑伶)
【关键词】咳嗽变异性哮喘；儿童；诊断；治疗
咳嗽变异性(CVA)是以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，以儿童多见，是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一 。国内对儿童研究显示CVA占儿童慢性咳嗽的34% 。由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿56例，于2009年1月～2010年6月在我院确诊为咳嗽变异性哮喘，并给予正规治疗。其中，男33例，女23例。<3岁5例，3～6岁34例，6～14岁17例。病程2月～1a。
1.2诊断标准。咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；排外其他原因引起的慢性哆嗽；支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
1.3临床特点全部病例表现以阵发性刺激性干咳为主，无喘息，常在夜间和(或)清晨发作或加重，咳嗽持续均>4周(56例病程2月～1a)，偶有少许白色粘液痰(7例)。发病季节性明显，以冬春季节发病为多(42例)。遇上呼吸道感染、冷空气，剧烈运功、食鱼虾、玩毛绒玩具、吸入刺激气体和过敏后发生或加重。查体：所有病例均无发热，咽部无充血，两肺呼吸音清晰或稍粗糙，无哮鸣音。全部病例自发病以来应用多种抗生素、止咳化痰等药物治疗均无效。有个人过敏史14例，一、二级亲属特应性疾病史7例，近期有家庭装修史12例。
1.4辅助检查胸部X线检查正常53例，3例肺纹理增粗，胸部CT检查均正常。耳鼻咽喉科检查均正常。外周血检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞计数增多者21例。对6～14岁组17例行肺通气功能检查正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%，支气管激发试验阳性。做PPD皮试、肺炎支原体IgM 、上消化道钡透等相关检查排除其他慢性咳嗽。
1.5治疗方法本组病例全部停用抗生素，按哮喘进行正规治疗。给予吸入沙丁胺醇气雾剂100 g/次，每日2次，布地奈德气雾剂200 g/次，每日2次。对5岁以下儿童使用储雾罐辅助吸入。
2结果
本组56例患儿中，有34例在治疗7天后咳嗽消失，15例在7天后咳嗽消失，6例在治疗56天后咳嗽消失。1例停药后复发，分别于治疗后第10周、12周和20周出现喘息，临床符合儿童支气管哮喘的诊断标准 ，确诊为儿童支气管哮喘，55例停药后复查：肺通气功能正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)<20%，支气管激发试验阴性。
3讨论
咳嗽变异性哮喘(CVA)是以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，以儿童多见。有关儿童CVA发病的确切机制尚未明了。用乙酰甲胆碱对CVA儿童进行支气管激发试验显示，虽然CVA患儿存在气道高反应性(BHR)，但其反应的敏感性比典型儿童支气管哮喘(CA)患儿低。研究提示，CVA的关键特征是较低的甲胆碱剂量-反应曲线的斜率，即气道阻力在激发中增高早，但是在激发过程中增加速率缓慢，这种增速率的缓慢可以解释为何CVA无呼吸困难和喘息。长期随访的结果显示，有相当部分的CVA患儿最终发展为哮喘，提示在CVA与CA之间可能存在共同发病机制。CA和CVA都存在气道炎症，虽然两者的程度有差异，但是无论是细胞的浸润还是炎性细胞因子的基因表达，两者的炎性过程具有相似性，气道炎症是加剧BHR和咳嗽受体高敏感性的最主要的共同机制之一。
由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南提出CVA诊断要点：孤立性持续性咳嗽，气道反应性增高或呼气流量的变异率异常，支气管舒张剂治疗有效。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调，支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断CVA的基本条件，支气管舒张剂对其他儿童慢性咳嗽无效，而肺功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。本组资料中对6～14岁组17例行肺通气功能检查正常，PEF每日变异率(连续监测1～2周)>20%，支气管激发试验阳性，而对<6岁组39例儿童给予支气管舒张剂诊断性治疗有效。
美国胸科医师学会(ACCP)对于CVA患儿的初始治疗应采用吸入支气管扩张剂和吸入糖皮质激素(ICS)的方案。一般经吸入治疗后1周，咳嗽症状即可以得到缓解。本组中34例在1周咳嗽消失。如经吸入支气管扩张剂和ICS治疗2周，患儿的咳嗽症状仍未能得到控制，应对疾病进行重新评估。CVA咳嗽的完全缓解可能需要ICS治疗数周后，部分患者可能需要8周以上才能显效，因此CVA使用ICS治疗的时间一般不少于6～8周。
总之，临床遇到儿童慢性咳嗽时要高度警惕CVA，要结合临床特点和相关辅助检查以排除其他慢性咳嗽，对于疑似>6岁CVA患儿进行肺功能和气道高反应性检查，<6岁CVA患儿给予支气管舒张剂诊断性治疗。早期明确诊断，一旦确诊CVA，按哮喘正规治疗，采用吸入支气管舒张剂和ICS的治疗方案，而且，使用ICS治疗的时间不少于8周，以防发展为典型哮喘。
参考文献
[1]赵顺英,任亦欣,江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序[J].中国实用儿科杂志,2006,21:109-111.
[2]中华医学儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,10:746.
[3]刘艳,杨中文,刘胜.咳嗽变异性哮喘117例[J].实用儿科临床杂志,2003,18(9):201., 百拇医药(孔淑伶)