颈内动脉后交通动脉瘤介入栓塞治疗及术后随访研究
 |
【摘要】目的:总结血管内栓塞治疗颈内动脉后交通动脉瘤的临床经验，通过术后随访评价其近远期疗效，为治疗制定合理的策略。方法:对25例行血管内栓塞治疗的颈内动脉后交通动脉瘤患者的临床资料、栓塞方式及影像学随访结果进行回顾性分析。结果: 25例颅内颈内动脉后交通动脉瘤患者，血管内栓塞治疗栓塞效果:瘤腔完全栓塞19枚，不完全栓塞6枚。术后影像学随访，随访时间为栓塞术后6个月-4年，动脉瘤未复发20枚，动脉瘤复发5枚。不完全栓塞的颅内动脉瘤术后复发率较高;宽颈动脉瘤难于致密填塞，栓塞术后动脉瘤复发率较窄颈的高。结论:血管内栓塞治疗颈内动脉后交通动脉瘤是一种微创、安全、有效的治疗方法。致密栓塞是防止动脉瘤再破裂和复发的首要原则。颅内动脉瘤的血管内治疗应采用个性化方案。
【关键词】脑动脉瘤；栓塞治疗
颅内动脉瘤在脑血管意外中占第三位，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。其最大的危险性在于易于破裂出血。有过蛛网膜下腔出血史的病人再次发生动脉瘤破裂的风险更高。每次出血的致死率约30%[1]。目前治疗动脉瘤的方法主要有两类：一是传统的开颅动脉瘤夹闭术或动脉瘤包裹术；二是血管内介入治疗栓塞术。随着神经介入的发展，血管内介入治疗技术有了长足发展。血管内栓塞治疗动脉瘤已成为动脉瘤治疗的主要方法之一。本文对已行血管内栓塞治疗的25例颈内动脉后交通动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨血管内栓塞治疗的效果以及安全性。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 选取自2004年3月-2008年1月广西医科大学第一附属医院神经外科已行血管内栓塞治疗的有完整记录资料的颈内动脉后交通动脉瘤患者25例。男13例，女12例，平均年龄54.4岁。
1.2 临床表现 蛛网膜下腔出血1次者20例，2次者3例，3次者0例，4次1例。存在意识障碍者4例，动眼神经麻痹者6例，偏瘫者1例，失语2例，Hunt-Hess分级，I级11例，II级10例，III级3例，IV级1例。
1.3 影像学表现 25例均经全脑血管DSA确诊为颈内动脉-后交通动脉瘤。瘤径长3-16mm，平均值6.22mm。宽颈动脉瘤(动脉瘤颈>4mm或瘤体:瘤颈<2:1)7例，窄颈动脉瘤18例。
2 方法
2.1 手术方法 病人住院后，先行全脑血管造影，证实动脉瘤是否存在以及判定动脉瘤的部位、大小、形状、瘤颈的宽窄、与载瘤动脉关系及脑底动脉环的情况。拟行支架治疗的患者于术前和术后给予抗凝处理。全麻下，采用seldinger穿刺技术穿刺股动脉，置入导管鞘，将导引导管置入目标颈内动脉，将微导管在微导丝导引下将其前端置入动脉瘤腔内。根据动脉瘤的大小，选择合适微弹簧圈。并术中行全身肝素化。对部分宽颈动脉瘤，采用Neuroform支架(Bostom公司)载瘤动脉成形弹簧圈栓塞术。其中单纯弹簧圈栓塞术18枚，支架载瘤动脉成形弹簧圈栓塞术7枚。
, http://www.100md.com
2.2 随访 于动脉瘤栓塞术后6个月-4年，行DSA复查。栓塞程度以Cognard(1989)标准评估[2]。
2.3统计方法 采用SPSSl3.0软件进行统计学分析。采用χ2检验， P<0.05为有统计学意义。
3结果
3.1术后即时栓塞程度
25枚动脉瘤介入治疗即时效果:瘤腔完全栓塞19枚(76%)，不全栓塞6枚(24%)。其中单纯可脱弹簧圈栓塞的枚动脉瘤中，完全栓塞16枚，不全栓塞2枚;支架结合弹簧圈栓塞治疗中，完全栓塞3枚，不全栓塞4枚(表1)。
3.2 影像学随访结果
25例患者术后影像学均经DSA随访。随访时间为栓塞术后6个月-4年(表1)。
, http://www.100md.com
表1 25枚动脉瘤栓塞程度与术后随访结果
注:表中括号内数字为相应的动脉瘤复发枚数。
窄颈动脉瘤初次治疗的完全闭塞率为88.9%(16/18)，明显高于宽颈动脉瘤的42.8%(3/7)，两者相比，P(0.032)<0.05，差异有统计学意义，认为窄颈动脉瘤较宽颈动脉瘤易达完全闭塞。宽颈动脉瘤栓塞术后动脉瘤复发率57.1%(4/7)，与窄颈动脉瘤术后复发率0.56%(1/18)相比， P(0.012) <0.05，差异有统计学意义，认为宽颈动脉瘤栓塞术后动脉瘤复发率较窄颈动脉瘤的高。根据动脉瘤复发与栓塞程度关系，完全栓塞组术后动脉瘤复发率5.3% (1/19)，与不全栓塞组术后动脉瘤复发率66.7%(4/6)相比，P(0.005)<0.05，差异有统计学意义;认为不完全栓塞组术后动脉瘤复发率较完全栓塞组的高。
4 讨论
, 百拇医药
4.1颈内动脉-后交通动脉瘤的诊断 患者怀疑SAH后，尤其伴有动眼神经麻痹的，应首先考虑颈内动脉-后交通动脉瘤，应及时行CT检查，CT对急性期出血较敏感，不仅可以早期确诊，还可判定出血的部位、评价出血量、有无脑室扩张等信息。但CT发现SAH受到时间的影响，Vaggijn等人观察100例SAH患者，出血后5天85%可见积血，一周后降为50%，两周后降为30%[3]。本研究中25例患者中24例示不同程度蛛网膜下腔出血，其中1例CT扫描阴性经腰穿证实。目前DSA仍然是诊断动脉瘤的金标准，DSA能清楚地显示动脉瘤的部位、大小、形态、数量及有否动脉痉挛，载瘤动脉与其他血管的关系，可同时观察是否伴有其他脑血管畸形，并清楚的显示侧支循环情况，反映脑血管血流动力学特点。对于DSA造影时机，目前尚无统一的观点，余泽等认为病情属I、II级者，及早造影，明确诊断;如III、IV级者，应在脑血管痉挛发生前，最好在出血后3d内致死性脑血管痉挛到来前即时造影[4]。我们主张尽早行DSA检查，明确诊断尽早治疗；对于高度怀疑者，患者入院后经过相关检查及治疗病情稳定后即行3D-DSA造影。
, http://www.100md.com
4.2术前影像学分析 应用多角度2D-DSA投照，但有时仍不能很好地看清瘤体特别是瘤颈部位。应用3D-DSA 可有效地克服上述问题[5]。三维成像后，可通过多角度旋转完整认识动脉瘤形态、指向，对显示分析瘤颈特别有效，从而对微导管头端塑形、弹簧圈的选择乃至对整个栓塞治疗的成败起关键性作用。
4.3动脉瘤颈的宽窄与栓塞程度 致密填塞动脉瘤是栓塞操作技术的难点，也是减少动脉瘤术后复发的关键因素[6]。在栓塞中，除了要求据瘤径选择合适的弹簧圈外，瘤颈也是一个影响动脉瘤致密填塞的重要因素。王大明等人报道瘤动脉瘤的栓塞程度与瘤颈有关系，瘤颈颈宽则动脉瘤的栓塞程度低[7]。本研究中也证实宽颈动脉瘤的栓塞栓塞程度较窄颈低，并且复发率也较高。
目前血管内治疗己经是颅内动脉瘤治疗的主要方法之一，只要选择适当的栓塞技术和方法，应用相适应的栓塞材料，将会获得满意的临床效果。但血管内治疗仍然有与栓塞技术及栓塞材料等相关的并发症，远期的效果及最终的临床价值还有待于长期随访及大样本临床观察。
, 百拇医药
参考文献
[1] 赵继宗 神经外科学[M].北京: 人民卫生出版社,2007:489.
[2] 王大明，凌峰，李萌等，颅内动脉瘤囊内栓赛结果影像学判断标准的探讨[J].中华外科杂志，2000，38(11):844-846.
[3] 郭玉璞等.神经病学[M]，第一版，北京:人民卫生出版社，2006:780-792.
[4] 余泽，马廉亭，秦尚振等.颅内囊状动脉瘤血管内治疗时机及方法选择的探讨[J].中国临床神经外科杂志,1999,4:4-5.
[5] 张珑，刘建民，洪波等.三维数字减影血管造影在颅内动脉瘤血管内治疗中的价值[J].第二军医大学学报，2002，23(2)：1313-1315.
[6] 李真保，徐善水，许奕等.水解脱铂金圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤[J].中国脑血管疾病杂志，2005，2(4)：181-182.
[7] 王大明,凌锋,李萌等，颅内动脉瘤栓塞结果与动脉瘤瘤体和瘤颈的关系[J].中国临床神经科学，2002.10(1)：22-24, http://www.100md.com(李希圣 李深誉 严峻 邱玉发)