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编号:12076621
脑性瘫痪下肢畸形的康复疗效分析
http://www.100md.com 2011年4月15日 曹春明 吴大成 杨嵩巍
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     【摘要】 目的:探讨痉挛性脑性瘫痪下肢畸形的治疗疗效。方法:对痉挛性脑瘫下肢畸形采用“康复训练-手术-再康复训练”,即康复训练和手术相结合的方法。结果:本组428例,802个下肢,随访平均5.8年,优124例,良243例,差61例,优良率85.7%。结论:针对痉挛性脑瘫所致下肢畸形,采用“康复训练-手术-再康复训练”,方法简单,患者痛苦小,效果满意

    【关键词】 脑性瘫痪;下肢畸形;康复

    1资料与方法

    1.1一般资料

    我科自2000年10月~2008年12月收治痉挛型脑瘫所致下肢畸形患者428例,单侧54例,双侧374例,男296例,女132例;年龄4~46岁,平均14、2岁。本组患者同一肢体合并多关节畸形,其中单纯尖足畸形46 例(双侧35例,单侧11例);单纯尖足合并内翻畸形 27例(双侧18例,单侧9例);双髋内收畸形 21例;双髋内收、双尖足畸形 158 例;双髋内收、双内翻尖足 27 例,双髋内收合并双膝屈曲、双尖足畸形 82例;双髋内收合并双膝关节屈曲、双内翻尖足 57例。

    1.2治疗方法

    1.2.1前康复

    患儿一以确诊为脑性瘫痪,医生应指导家属配合患者行正确的功能训练及心理康复。心理康复:反复强调训练对术后功能进步的必要性,使患儿及家属得以重视。①通过语言或者非语言的方法,对患者进行训练、教育和治疗,以减轻或消除恐惧症状,改善心理和精神状态,使患者的治疗和恢复顺利实现。②功能训练:主动及被动练习髋膝踝关节屈伸运动,早期的物理治疗与肌肉训练,夜间配戴矫形器,以防止肌肉和关节的挛缩和变形,使之早期独立行走,达到生活自理。

    1.2.2手术治疗

    手术适应证的选择①痉挛型脑瘫,年龄>4岁,有下肢关节畸形,经非手术治疗无效者。②智商在70%以上者,以便术前术后配合康复训练。

    根据畸形的部位、软组织挛缩的程度、肌力状况,采用软组织松解、肌腱延长、肌腱转位等术式[1-3]。

    1.2.3术后康复

    手术的最直接作用在于解除肢体痉挛、平衡肌力,而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练[4]术后的康复以功能训练为主,同时辅以其他物理疗法。功能训练应在术后3天,伤口疼痛减轻进行,以主动功能训练为主,股四头肌收缩及足趾背伸功能训练,6周拆除外固定石膏,由专业医生指导康复训练,包括关节活动度训练,肌力及肌耐力训练,站立平衡训练和步行训练等,并留有家庭训练作业。康复训练2次/d,每次约40分钟,共12周。 同时辅以被动功能训练、腊疗、温水浴、按摩托、针刺理疗等物理治疗,根据病情有必要配戴矫形器。

    1.3疗效评定

    由于术前畸形及功能障碍程度差异较大,难以用统一的标准判定疗效,我们根据畸形矫正的程度,功能改善情况及患者的满意程度分为优、良、差三级。优:畸形明显矫正,功能明显改善,患者满意;良:畸形大部矫正,功能大部改善,患者基本满意;差:畸形无明显矫正,功能改善不明显,患者不满意。

    2结果与讨论

    2.1结果

    本组428例,802个下肢,随访平均5.8年,优124例,良243例,差61例,优良率85.7%,2.2讨论

    脑瘫后遗症的治疗较为困难、复杂,目前尚无满意的治疗方法[1],本病的根源是脑部病变属永久性,不可能治愈,只是选择行之有效的治疗方法,改善症状及功能,达到生活自理。脑性瘫痪所遗留的下肢畸形的康复治疗国内外文献报道很多,根据我们多年治疗经验,及查阅相关文献报道,对痉挛性脑瘫下肢畸形采用“康复训练-手术-再康复训练”,即康复训练和手术相结合是治疗脑瘫肢体痉挛的最好方法,单一的治疗方法都具有局限性[5]。脑瘫病儿早期诊断,早期康复治疗,可延缓手术时间。

    2.2.1关于手术:自1991年和1994年,徐林等[6、7]率先在国内报道应用SPR手术以来,脑瘫的治疗在国内进入了一个新的发展时期,目前报道颇多。但SPR手术只能较理想的解除痉挛,降低肌张力,而不能完全解决肌肉挛缩[8],且SPR手术创伤大,技术要求高。而对于痉挛性脑瘫患者,因下肢肌肉挛缩明显,出现多关节严重畸形,患儿无法站立和行走,因此,矫正下肢各关节严重畸形,保存和平衡肌力,将有助于恢复患儿站立和行走功能,我们根据患者下肢各关节产生的不同畸形,采用肌腱松解、延长及移位,手术操作简单,风险小,达到了畸形矫正,平衡肌力,减轻挛缩和痉挛的目的,同时配合术后系统的康复治疗,收到了良好的效果。

    2.2.2关于术前、术后的康复

    脑瘫儿的早期康复训练尤为重要。早期的康复治疗与功能训练,可预防畸形的加重,术前可使畸形得到改善,手术能产生良好的效果[9]。术后的康复训练可有效防止肌肉的粘连,充分发挥调整平衡作用,防止畸形复发,还能使功能得到改善。功能训练至少6个月以上,夜间应用支具保持矫形位置,防止屈曲畸形的复发,应用支具最少6个月以上[10]。应严格掌握手术适应证,充分认识术前术后功能训练的重要性,并熟练掌握术前术后功能训练的技术及方法,正确指导患儿进行功能训练,并定期随访和制定下一步训练方案。

    2.2.3本组病人治疗效果不满意的原因探讨

    2.2.3.1患者的年龄,年龄小,患儿不能很好配合康复治疗,虽手术矫正畸形,但远期仍有复发的可能,本组有12例(均为学龄前儿童)术后3-5年畸形复发,行二次手术治疗。年龄较大者,特别是年龄在14岁以上的患者,因肢体长期处于畸形导致各关节软组织的严重挛缩,无法获得满意松解。

    2.2.3.2畸形及病理改变严重程度,脑瘫病人所造成的髋膝踝关节畸形,以膝关节屈曲畸形病理改变明显,术后效果不佳,虽大部患者自觉症状改善,但病人行走时,膝关节屈曲步态改善不明显,这与膝关节长期屈曲畸形,而造成的髌前韧带拉长,髌骨上移有关。本组行膝关节屈曲畸形矫正手术139例,患者满意度92例,但从病人行走的步态看,仍存在不同程度的屈曲畸形。

    2.2.3.3手术的操作,目前对脑瘫肌张力检测尚无比较客观的方法,挛缩组织松解、延长程度仅依靠术者的主观感觉决定,有一定的盲目性。针对某一关节,肌腱松解或延长过多,会造成无法弥补的新畸形,相反则会造成畸形矫正不满意或早期出现畸形复发。我们认为髋关节内收畸形松解以髋关节被动外展大于35°、外旋大于45°,膝关节屈曲畸形矫正达被动屈曲髋关节90°、伸膝大于150°,踝关节畸形矫正以被动背伸踝关节达中立位(0°位)或背伸小于5°为宜。

    2.2.3.4术后未能坚持系统的康复训练,本组28例患者,手术畸形矫正满意,功能改善明显,但术后因各种原因未能进行系统及长期的功能训练,以及夜晚不能配戴下肢矫形器,导致畸形复发,甚至加重。

    参考文献

    [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第三版.北京:人民军医出版社,2005.1404-1406.

    [2]邱贵兴.骨科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2006.1524.

    [3]山口 智·等痙性麻痹手の手術適応の機能再建日手會誌, 1989第五卷1062-1069.

    [4]李力 ......

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