鼻内镜下综合治疗鼻内翻性乳头状瘤25例疗效分析
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【摘要】 目的：探讨鼻内翻性乳头状瘤的综合治疗方法及疗效。方法：采用随机、对照方法，对照组25例采用鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤， 观察组25例采用鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤同时，联合切缘微波凝固，术后平阳霉素明胶海绵贴覆术腔。 结果：术后随访20-36个月，观察组复发率8%(2/25)，对照组复发率36%(9/25)，两组复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.20，P<0.05)。结论：鼻内镜下综合治疗鼻内翻性乳头状瘤，创伤小，可有效破坏肿瘤组织，可能起到减少肿瘤复发的作用，有很好的临床应用价值。
【关键词】 鼻肿瘤；内翻性乳头状瘤；鼻内镜术；微波；药物
鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔及鼻窦常见良性肿瘤，由于该肿瘤有易复发、具有侵袭性、易恶变特点，因此彻底切除肿瘤是防止肿瘤复发的最佳方式。我科从2002年10月开始对25例鼻内翻性乳头状瘤患者先采用鼻内镜下切除肿瘤，联合术中对肿瘤切缘微波热凝固，术后用平阳霉素明胶海绵贴覆术腔，疗效满意，现总结报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
回顾2002年10月~2007年5月共完成鼻内翻性乳头状瘤切除术50例，随机分为2组，观察组25例，其中男16例，女9例，年龄38~60岁，平均50.5岁，对照组27例，其中男18例，女9例，年龄40~65岁，平均54岁，所有患者均无明显手术禁忌症。所有患者均为单侧发病，术前常规行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描；鼻内镜检查见一侧鼻腔内有息肉样物或呈乳头状肿块，灰白色、淡红色或暗红色，触之较易出血，所有患者术前常规经组织病理学确诊。根据鼻窦CT扫描和鼻内镜检查，明确病变部位及范围，按照Krouse标准[1]分级，Ⅰ级：病变限于鼻腔者；Ⅱ级：病变局限于筛窦和上颌窦内、上部；侵及额窦、蝶窦者和/或者上颌窦外侧壁、下壁者为Ⅲ级；病变侵犯鼻腔鼻窦外结构者为Ⅳ级。观察组25例中，Ⅰ级7例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例；对照组25例中，Ⅰ级10例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，两组均无Ⅳ级病例，两组患者病情分级差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
两组患者根据病情，32例采用全麻，18例采用局麻，术前常规注射镇静剂，鼻腔充分收缩和麻醉后，先在鼻内镜下仔细检查肿瘤的起源、部位、大小和周围情况(图1)，如有鼻中隔偏曲影响手术视野则先行鼻中隔矫正术，对肿瘤侵及上颌窦外侧壁、下壁、前壁的，我们采用了鼻内镜下上颌骨内侧切除术，术中根据病变范围，选择性切除包括中、下鼻甲在内的鼻腔外侧壁结构，力求充分暴露肿瘤(图2)，将肿瘤基部组织全层切除，至少建立0.5cm以上安全边缘，术腔充分止血冲洗后，用碘仿纱条填塞压迫，术后对症抗炎支持治疗；观察组依上述在鼻内镜下充分暴露肿瘤后，先使用珠海和佳医疗Ⅳ型耳鼻咽喉微波治疗仪，设定治疗功率60W，对可视肿瘤边界进行热凝固后(图3)，继将肿瘤基部可疑处组织全层剥离刮除，至少建立0.5cm以上安全边缘，术腔充分止血冲洗后，术腔内层贴覆含平阳霉素(浓度为4ml生理盐水中含8mg平阳霉素)的明胶海绵(图4)，外层用碘仿纱条填塞压迫，术后对症抗炎支持治疗。两组术后一周鼻内镜下清理换药后出院，嘱患者定期在门诊鼻内镜下复查并对症换药处理，直至术腔上皮化或瘢痕化(图5)。
1.3手术疗效
参照海口鼻科会议制定的标准[2]
1.4统计方法
采用χ2(卡方检验)
2结果
术后随访20~36个月，平均24个月。观察组有2例复发(复发率8%)，其中Ⅱ级1例在术后16个月复发，Ⅲ级1例在10个月复发；对照组有9例复发(复发率36%)，其中Ⅰ级1例在术后8个月复发，Ⅱ级3例在术后6~12个月复发，Ⅲ级5例在4~14个月复发。两组无1例发生严重并发症，无1例发生恶性变。复发者瘤体均较小，在门诊再次内窥镜下切除，并对症处理，术后随访2年无复发。经卡方检验，观察组复发率明显低于对照组，差异有显著性意义(χ2=4.20，P<0.05)。
3讨论
鼻内翻性乳头状瘤术后复发与多种因素有关，包括肿瘤的部位，肿瘤的范围，组织学类型，多中心起源，切除方式，是否首次手术，随访等，其中最主要的因素是能否彻底手术切除肿瘤[3]。自鼻内镜手术问世以来，国内外相继报道了内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤并获得良好效果。Krouse根据CT和鼻腔检查将鼻乳头状瘤病变范围分为4级，余洪猛[4]研究表明鼻内镜手术对Ⅰ~Ⅱ级效果较好。对于侵及上颌窦外侧壁或下部或侵入额窦、蝶窦(Ⅲ级)病例，可联合鼻腔内侧壁部分切除术，在鼻内镜直视下清理鼻窦内病变，达到切除彻底的目的。
袁虎[5]统计，鼻内翻性乳头状瘤手术复发率为0~78%，一般为10~20%。为降低手术复发、恶变倾向，我们在鼻内镜下完整切除鼻内翻性乳头状瘤的同时，强调术中用微波热凝固切缘，基于以下原理：高功率微波辐射能产生局部热疗效应，由于正常组织与肿瘤组织微循环存在差异性，受热后正常组织热量随血流很快消散，而肿瘤中热量积聚，温差可达5~10℃，同样局部加热，当微波治疗温度达到54℃以上时，蛋白质凝固，导致不可逆性细胞损伤，微波凝固治疗通过针式电极在肿瘤内发射微波，治疗热量高度集中，靶区内组织完全受到破坏，而靶区外组织相对安全[6]；同样微波热疗效应还可使周围血管痉挛，血管内皮破坏而引起血栓形成，从而可达到岀血少微创手术的目的。
鼻内镜手术切除肿瘤后，我们术中联合用含有平阳霉素(浓度为4ml生理盐水中含8mg平阳霉素)的明胶海绵持续貼覆术野一星期，是因为：目前鼻腔内翻性乳头状瘤病因及发病机制仍不清楚，近年较为流行的理论是人乳头状瘤病毒(HPV)感染学说，HPV是一类特异性的感染人类上皮、黏膜的共价双链环状小DNA病毒[7]。而平阳霉素由平阳链霉菌产生的，为细胞周期非特异性药物，主要抑制胸腺嘧啶核苷参入DNA，与DNA结合使之破坏，阻止DNA的复制，影响细胞代谢功能。临床上主要用于头颈部鳞癌、淋巴癌、鼻咽癌、翼状胬肉等[8]；鼻内镜下手术切除鼻内翻性乳头状瘤后，用含平阳霉素的明胶海绵持续贴覆术腔，黄维平等[9]镜下观察到残留组织逐渐坏死变性脱落，说明其对乳头状瘤组织有明显破坏作用。
根据观察组25例鼻内镜术后常规随访，鼻内镜下综合治疗鼻内翻性乳头状瘤，手术损伤小，可有效破坏肿瘤组织，可能起到减少肿瘤复发的作用，患者容易接受，值得临床推广。
参考文献
[1]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J]. Laryngoscope，2000,110(6):965-968.
[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[3]韩德民主编 ......
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