人工全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折31例临床分析
【摘要】目的：探讨人工全髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折的效果及可靠性。方法：对31例老年股骨颈骨折患者施行人工全髋关节置换手术。对其治疗要点，疗效，预后等进行分析。结果：通过手术治疗所有患者髋关节疼痛消除，功能得到较好的恢复。结论：人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的理想方法。
老年股骨颈骨折是老年人最常见的骨折之一，其发病率约为10% ，占股骨近端骨折的53% 以上。采用人工全髋关节置换治疗老人股骨颈骨折，将改善患者关节功能，提高老人的生活质量。本院自2009年2月-2010年10月为31例股骨颈骨折老年患者施行了全髋关节置换手术，取得了较为满意的疗效。
1 临床资料
本组股骨颈骨折老年患者共31例,均于我院行人工全髋关节置换手术。其中男14例，女17例，年龄在58-80岁之间，平均64.5岁。所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。其中23例患者实施单髋关节置换，包括左髋13例，右髋10例，8例患者实施双髋关节置换。所有患者均为股骨颈骨折，其中新鲜骨折(骨折时间小于3周)22例，陈旧性骨折(骨折时间超过3周)9例。
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2方法
2.1 术前准备①术前检查，人院后完善患者的相关术前检查，确保患者能够耐受手术创伤。常规行血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、心电图等检查。对于存在心肺功能障碍的患者如能控制病情可以考虑手术；对于存在感染病灶及慢性疾病及时给予相应治疗，感染控制后进行手术[2]；对于患有糖尿病的患者人院后需制定糖尿病饮食计划，密切监测血糖，控制围手术期的血糖水平，术前控制空腹血糖在7.1±1.2mmol/L可考虑手术。对于伴有其他影响手术实施的慢性疾病的患者也应在病情得到控制后再考虑手术。②术前教育：本组患者均为老年人，一般都缺乏对手术相关知识的了解，普遍存在焦虑，紧张以及对手术的恐惧心理，因此在术前医护人员应该对人工髋关节置换手术的相关知识进行详细、耐心的讲解。同时要给患者以鼓励和真诚的关怀，以求消除患者的焦虑、紧张和恐惧等负面心理情绪，使其保持积极的心态配合手术，能有效的提高患者对手术的耐受，减轻痛苦，促进早日康复。③术前牵引：人院后确定手术的患者常规持续皮牵引伤肢3天，同时指导患者进行适量肌肉功能训练，以提高肌肉张力防止术后发生关节脱位。
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2.2术中要点行髋关节置换手术应根据CT检查和骨盆平片检查，估计股骨头大小和股骨颈长短，明确真臼的大小、位置、深度和角度等，选择合适的人工假体和髋臼、股骨近端成形的程度。术中要特别注意一下要点：①尽量保证双下肢等长(左右相差不得超过1.0cm)，如发现下肢短缩在1.0-2.0cm，应采用加长股骨头假体纠正或进行适当松解，但要注意避免过度松解引起的血管神经损伤。②扩髓程度要合适，同时在扩大髓腔时要注意根据患者CT或平片检查保持合适的前倾。扩髓时使用髓腔扩大器力度要合适，以免造成股骨干或转子间裂缝骨折。③在安装髋臼时，要充分牵引术肢，以保证留出1.0-1.5cm的股骨距便于操作，置换后的髋臼假体保持合适的前倾角(10°±5°)和外展角(45°±10°)。术毕伤口常规放置引流管，如无感染1-3d后拔管。
2.3术后康复手术后，由于老年患者对麻醉耐受较差，恢复较慢，故肌肉张力通常较低，搬动患者时要避免患肢着力，引起假体脱位。同时要密切观察感染、深静脉血栓、假体脱位、移位与松动等情况。回病房后由于老年人免疫力低，容易感染，术后使用抗生素须足量有效，体温恢复正常后2d左右可停用。医护人员要帮助指导患者正确使用矫正鞋，要求保持外展中立位。术后功能锻炼要循序渐进，保持合适的强度。麻醉消失后指导患者行股四头肌功能锻炼，术后第2天可以进行CPM 被动运动，2-3周后恢复情况较好的可以扶双拐下地行走，每天行走时间应在1-2h[1]。术后6周拍片复查恢复情况，在指导下可以进行逐渐持重行走锻炼。锻炼是应注意保护患处，髋关节活动度不能过大，屈曲不要超过90。，不能盘腿、深蹲、过度后伸等。
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3 结果
3.1治疗结果通过手术治疗本组所有患者髋关节疼痛消除，功能得到一定的恢复。31例患者切口均I期愈合，无感染发生，无股骨干骨折等近期并发症。有2例患者术后发现假体脱位，二次手术后治愈。本组患者手术一次治愈率为93.5%。患者大多术后2周可扶双拐行走，术后6个月可以正常活动。术后平均住院时间14-28d。
3.2术后随访术后患者出院后第6周及第3、6、12月应对患者进行临床及影像学复查，此后每年复查一次。观察方法包括：①临床疗效采用HARRIS评分系统：分为髋关节功能优(90-100分)、良(80-89分)、一般(70-79分)和差(<70分)。随访中本组患者HARRIS评分平均为87.2分，其中优21个髋， 良10个髋，一般6个髋，差2个髋，优良率79.5%。②股骨侧假体的移位和稳定性评估：使用术后第6周侧位、前后位和Judet位的X线片作为对照基准，将随访最近的x线片与其进行比对。本组患者平均下沉为1.45±1.13mm，其中8个髋股骨侧假体下沉超过2mm，但均无明显临床表现。③双下肢长度差别的测量，具体测量方法为计算骨盆正位X线片上小转子顶点至双侧坐骨结节连线的垂直距离差。本组患者术前双下肢长度差在0.5-5.5cm，经髋关节置换手术后双下肢长度差为在0.3-0.8cm之间，对功能均无影响。
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4 讨论
近年来随着我国进入老龄化社会，老年股骨颈骨折的发病率不断增大，对老年股骨颈骨折的治疗也越来越受到人们的重视。传统的治疗老年股骨颈骨折的方法为手术内固定，但是这种治疗方法出现骨折不愈合或股骨头坏死的几率较高。近年来随着对老年股骨颈骨折研究的不断深入以及骨外科观念的不断更新，人工股骨头或全髋关节置换术已经成为股骨颈骨折的重要治疗方法。人工股骨头或全髋关节置换术可以较快、较好的重建髋关节功能[2]。股骨头置换术和全髋置换术相比，虽然其费用相对较低、创伤较小，但其中远期并发症不仅发生率较高，而且还可能发生其特有的并发症—股骨头中心性脱位和髋臼磨损[3]。而且由于人工关节材料、制作工艺及相应的医疗技术的成熟和发展，越来越多的学者倾向于使用人工关节置换来治疗股骨颈骨折，目前欧美等发达国家也均以全髋关节置换术治疗为主。人工全髋置换术通过人工假体恢复髋关节正常位置，重建髋关节功能，是目前临床治疗老年股骨颈骨折较为理想的方法之一。本组资料也显示，31例患者通过人工全髋关节置换术后髋关节疼痛消除，功能明显恢复，大多数患者术后二周后可持手杖行走，术后6个月不影响正常生活。手术一次治愈率为93.5%；术后出现假体松动的2例患者均为陈旧性骨折，通过二次手术也全部痊愈。说明术前正确地评估患者对手术的耐受性，有效预防和治疗合并症，人工全髋置换术对老年股骨颈骨折有良好的治疗效果。
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5 结论
人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折后患者髋关节功能得到重建，因此可以较快开始肢体活动和锻炼，利于短期内下床活动，预防和减少长期卧床引起的合并症，降低老年股骨颈骨折患者的死亡率。同时人工全髋关节置换术能很好避免由髋臼磨损带来的疼痛，同时也可以彻底避免骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等，提高患者的生活质量，是目前老年股骨颈骨折理想的治疗方法之一。
参考文献
[1] 李自强, 苏佳灿, 张春才. 人工全髋关节置换术后早期康复训练及功能评价[J]. 中国临床康复, 2004, 8(17): 3238-3239.
[2] 李明, 李佩佳. 全髋关节置换术[J]. 中国矫形外科杂志, 2004, 12(15): 1178-1180.
[3] 吴立东, 严世贵, 向荣新, 等. 全髋与半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折结果比较[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(1): 55-58., 百拇医药(胡继忠)
老年股骨颈骨折是老年人最常见的骨折之一，其发病率约为10% ，占股骨近端骨折的53% 以上。采用人工全髋关节置换治疗老人股骨颈骨折，将改善患者关节功能，提高老人的生活质量。本院自2009年2月-2010年10月为31例股骨颈骨折老年患者施行了全髋关节置换手术，取得了较为满意的疗效。
1 临床资料
本组股骨颈骨折老年患者共31例,均于我院行人工全髋关节置换手术。其中男14例，女17例，年龄在58-80岁之间，平均64.5岁。所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。其中23例患者实施单髋关节置换，包括左髋13例，右髋10例，8例患者实施双髋关节置换。所有患者均为股骨颈骨折，其中新鲜骨折(骨折时间小于3周)22例，陈旧性骨折(骨折时间超过3周)9例。
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2方法
2.1 术前准备①术前检查，人院后完善患者的相关术前检查，确保患者能够耐受手术创伤。常规行血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、心电图等检查。对于存在心肺功能障碍的患者如能控制病情可以考虑手术；对于存在感染病灶及慢性疾病及时给予相应治疗，感染控制后进行手术[2]；对于患有糖尿病的患者人院后需制定糖尿病饮食计划，密切监测血糖，控制围手术期的血糖水平，术前控制空腹血糖在7.1±1.2mmol/L可考虑手术。对于伴有其他影响手术实施的慢性疾病的患者也应在病情得到控制后再考虑手术。②术前教育：本组患者均为老年人，一般都缺乏对手术相关知识的了解，普遍存在焦虑，紧张以及对手术的恐惧心理，因此在术前医护人员应该对人工髋关节置换手术的相关知识进行详细、耐心的讲解。同时要给患者以鼓励和真诚的关怀，以求消除患者的焦虑、紧张和恐惧等负面心理情绪，使其保持积极的心态配合手术，能有效的提高患者对手术的耐受，减轻痛苦，促进早日康复。③术前牵引：人院后确定手术的患者常规持续皮牵引伤肢3天，同时指导患者进行适量肌肉功能训练，以提高肌肉张力防止术后发生关节脱位。
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2.2术中要点行髋关节置换手术应根据CT检查和骨盆平片检查，估计股骨头大小和股骨颈长短，明确真臼的大小、位置、深度和角度等，选择合适的人工假体和髋臼、股骨近端成形的程度。术中要特别注意一下要点：①尽量保证双下肢等长(左右相差不得超过1.0cm)，如发现下肢短缩在1.0-2.0cm，应采用加长股骨头假体纠正或进行适当松解，但要注意避免过度松解引起的血管神经损伤。②扩髓程度要合适，同时在扩大髓腔时要注意根据患者CT或平片检查保持合适的前倾。扩髓时使用髓腔扩大器力度要合适，以免造成股骨干或转子间裂缝骨折。③在安装髋臼时，要充分牵引术肢，以保证留出1.0-1.5cm的股骨距便于操作，置换后的髋臼假体保持合适的前倾角(10°±5°)和外展角(45°±10°)。术毕伤口常规放置引流管，如无感染1-3d后拔管。
2.3术后康复手术后，由于老年患者对麻醉耐受较差，恢复较慢，故肌肉张力通常较低，搬动患者时要避免患肢着力，引起假体脱位。同时要密切观察感染、深静脉血栓、假体脱位、移位与松动等情况。回病房后由于老年人免疫力低，容易感染，术后使用抗生素须足量有效，体温恢复正常后2d左右可停用。医护人员要帮助指导患者正确使用矫正鞋，要求保持外展中立位。术后功能锻炼要循序渐进，保持合适的强度。麻醉消失后指导患者行股四头肌功能锻炼，术后第2天可以进行CPM 被动运动，2-3周后恢复情况较好的可以扶双拐下地行走，每天行走时间应在1-2h[1]。术后6周拍片复查恢复情况，在指导下可以进行逐渐持重行走锻炼。锻炼是应注意保护患处，髋关节活动度不能过大，屈曲不要超过90。，不能盘腿、深蹲、过度后伸等。
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3 结果
3.1治疗结果通过手术治疗本组所有患者髋关节疼痛消除，功能得到一定的恢复。31例患者切口均I期愈合，无感染发生，无股骨干骨折等近期并发症。有2例患者术后发现假体脱位，二次手术后治愈。本组患者手术一次治愈率为93.5%。患者大多术后2周可扶双拐行走，术后6个月可以正常活动。术后平均住院时间14-28d。
3.2术后随访术后患者出院后第6周及第3、6、12月应对患者进行临床及影像学复查，此后每年复查一次。观察方法包括：①临床疗效采用HARRIS评分系统：分为髋关节功能优(90-100分)、良(80-89分)、一般(70-79分)和差(<70分)。随访中本组患者HARRIS评分平均为87.2分，其中优21个髋， 良10个髋，一般6个髋，差2个髋，优良率79.5%。②股骨侧假体的移位和稳定性评估：使用术后第6周侧位、前后位和Judet位的X线片作为对照基准，将随访最近的x线片与其进行比对。本组患者平均下沉为1.45±1.13mm，其中8个髋股骨侧假体下沉超过2mm，但均无明显临床表现。③双下肢长度差别的测量，具体测量方法为计算骨盆正位X线片上小转子顶点至双侧坐骨结节连线的垂直距离差。本组患者术前双下肢长度差在0.5-5.5cm，经髋关节置换手术后双下肢长度差为在0.3-0.8cm之间，对功能均无影响。
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4 讨论
近年来随着我国进入老龄化社会，老年股骨颈骨折的发病率不断增大，对老年股骨颈骨折的治疗也越来越受到人们的重视。传统的治疗老年股骨颈骨折的方法为手术内固定，但是这种治疗方法出现骨折不愈合或股骨头坏死的几率较高。近年来随着对老年股骨颈骨折研究的不断深入以及骨外科观念的不断更新，人工股骨头或全髋关节置换术已经成为股骨颈骨折的重要治疗方法。人工股骨头或全髋关节置换术可以较快、较好的重建髋关节功能[2]。股骨头置换术和全髋置换术相比，虽然其费用相对较低、创伤较小，但其中远期并发症不仅发生率较高，而且还可能发生其特有的并发症—股骨头中心性脱位和髋臼磨损[3]。而且由于人工关节材料、制作工艺及相应的医疗技术的成熟和发展，越来越多的学者倾向于使用人工关节置换来治疗股骨颈骨折，目前欧美等发达国家也均以全髋关节置换术治疗为主。人工全髋置换术通过人工假体恢复髋关节正常位置，重建髋关节功能，是目前临床治疗老年股骨颈骨折较为理想的方法之一。本组资料也显示，31例患者通过人工全髋关节置换术后髋关节疼痛消除，功能明显恢复，大多数患者术后二周后可持手杖行走，术后6个月不影响正常生活。手术一次治愈率为93.5%；术后出现假体松动的2例患者均为陈旧性骨折，通过二次手术也全部痊愈。说明术前正确地评估患者对手术的耐受性，有效预防和治疗合并症，人工全髋置换术对老年股骨颈骨折有良好的治疗效果。
, http://www.100md.com
5 结论
人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折后患者髋关节功能得到重建，因此可以较快开始肢体活动和锻炼，利于短期内下床活动，预防和减少长期卧床引起的合并症，降低老年股骨颈骨折患者的死亡率。同时人工全髋关节置换术能很好避免由髋臼磨损带来的疼痛，同时也可以彻底避免骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等，提高患者的生活质量，是目前老年股骨颈骨折理想的治疗方法之一。
参考文献
[1] 李自强, 苏佳灿, 张春才. 人工全髋关节置换术后早期康复训练及功能评价[J]. 中国临床康复, 2004, 8(17): 3238-3239.
[2] 李明, 李佩佳. 全髋关节置换术[J]. 中国矫形外科杂志, 2004, 12(15): 1178-1180.
[3] 吴立东, 严世贵, 向荣新, 等. 全髋与半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折结果比较[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(1): 55-58., 百拇医药(胡继忠)