布托啡诺持续静脉输注用于子宫切除术后镇痛的临床观察
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【摘要】目的： 观察、评价布托啡诺在子宫切除术后镇痛的效果和不良反应。方法：选择ASA分级1-2级,需行子宫切除术患者60例，随机分为布托啡诺(B)组(n=30)和芬太尼(F)组(n=30)两组，分别接受术后镇痛治疗，布托啡诺组术后镇痛泵配方为布托啡诺0.1mg/kg+格拉司琼3mg加0.9%氯化钠注射液100ml；芬太尼组为芬太尼16μg/kg+格拉司琼3mg加0.9%氯化钠注射液至100ml。对两组镇痛的效果(VAS评分、BCS评分)、镇静评分(Ramesy评分)及不良反应进行观察并记录。结果：1.两组镇痛效果差异无统计学差异(p>0.05)2.不良反应：布托啡诺组恶心、呕吐的发生率，对呼吸抑制的影响，低于芬太尼组，差异有统计学意义( p<0.05)。镇静评分，布托啡诺组高于芬太尼组，差异有统计学意义(p<0.05)。结论: 布托啡诺用于子宫切除术后静脉镇痛、镇静效果确切，安全，舒适度良好，且恶心、呕吐的发生率低。
【关键词】布托啡诺；术后镇痛；妇科，子宫切除术
布托啡诺为阿片受体激动-拮抗剂，通过对脊髓κ受体的激动作用而产生脊髓镇痛[1]，而作为μ受体拮抗剂，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用。术后镇痛在临床中的应用越来越普遍，方法和药物使用种类繁多。本文旨在观察、评价布托啡诺持续静脉输注用于子宫切除术后静脉镇痛的效果和不良反应，并与芬太尼比较，为临床应用提供客观依据。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年6月-2010年9月本院40例子宫切除患者，年龄(38-55)岁。身高155-168cm，体重(45-75)Kg。心功能分级ASAⅠ-Ⅱ级。病人一般情况良好，无心肺疾患且肝肾功能正常，术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒及药物过敏史。将60例子宫切除术患者随机分为布托啡诺组和芬太尼组，每组各占30例。
1.2麻醉方法患者入室后开放外周静脉，快速滴注乳酸钠林格液500-1000ml，常规监测无创血压MAP、HR、ECG和SpO2 。每组患者均采用腰-硬联合麻醉，选择T12-L1或L1-2行硬膜外穿刺成功后，置入硬膜外导管，留置深度3-4cm，，选择L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针置入23G笔尖式腰穿针，见脑脊液回流后注入0.5%罗派卡因3ml(1%罗哌卡因1.5ml+10%GS1.5ml)，退出腰穿针，术中平面控制在T6以下，按需追加硬膜外用药，仅使用咪唑安定镇静，不使用阿片类镇痛剂。
1.3镇痛方法手术结束后将已配制并调节好的镇痛泵接于静脉留置针上妥善固定然后以2ml/h的速度持续静脉泵入，启动镇痛泵时患者视觉模拟评分(VAS)为零。
1.4观察项目术后4、8、12、24、48h 专人进行镇痛镇静评分，镇痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，<3分为镇痛良好，3-5分镇痛基本满意， >5分为镇痛效果差，10分为剧痛。舒适度采用BCS(brugg comfort scale)评分法：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸和咳嗽时轻微疼痛；3级为深呼吸也无痛；4级咳嗽时也无痛。镇静评分采用Ramesy(RSS)评分法：①不安静、烦躁；②安静合作；③嗜睡，能听从指令；④睡眠状态，但可唤醒；⑤睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝。副作用：观察恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制、头晕情况。记录4、8、12、24、48h各时点MAP、HR。
1.5统计学方法采用SPSS10.0 统计软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用自身配对t检验，组间采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
一般资料比较两组患者均顺利地在腰-硬联合麻醉下完成手术，术后均顺利地完成术后镇痛。两组患者的年龄、体重、身高、、手术时间、术中出血量及麻醉用药等比较差异均无统计学意义。(P>0.05)；术后两组各时点VAS评分、BCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；RSS评分B组高于F组(P<0.05)，见表1、2。两组镇痛期MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组恶心、呕吐、瘙痒等不良反应情况组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表1两组各时点VAS 评分(x ±s)
表2两组各时点RSS评分(x ±s)
表3两组镇痛期不良反应比较
3讨论
有效的镇痛作用不仅是让患者舒适，还有治疗作用，如减少心血管不良反应，早日恢复呼吸功能，减少肺不张发生，增加围术期安全性等。芬太尼是强效阿片类麻醉镇痛药μ受体激动剂，作用于脑内脊髓内专一性受体，亲和力强，可产生较强镇痛作用，但没有镇静作用，且存在呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、头晕等副作用。布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，通过激动k阿片受体产生镇痛作用，对μ受体有激动-拮抗双重作用，其镇痛效应强，临床上主要用于术后中度至重度疼痛。在视觉模拟评分中，笔者观察到，布托啡诺组具有良好的镇痛作用，两组的比较差异无统计学意义。
本研究表明，恶心、呕吐的发生率，芬太尼组高于布托啡诺组，差异有统计学意义。这与芬太尼兴奋μ-受体，减慢胃肠排空，增加胃窦和十二指肠平滑肌的紧张度有关。而布托啡诺作为μ受体的拮抗剂，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用。
布托啡诺对中枢神经系统(CNS)的影响还包括镇静作用，主要表现为淡漠，深睡病例较少。其作用可能是通过非CNS作用机制实现的。由于其对σ-受体的亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感[2]，与笔者得出的结论一致，舒适度评级(BCS)：布托啡诺组与芬太尼组差异无统计学意义。镇静Ramesy评分：布托啡诺组高于芬太尼组，差异有统计学意义。
两组病人术后不同时点，血流动力学监测指标的变化差异无统计学意义。而术后呼吸抑制(呼吸频率、血氧饱和度)差异有统计学意义。布托啡诺具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。主要表现为：与μ受体低亲和力及部分拮抗作用，与κ受体中度亲和力而产生镇痛与抗寒战效应，与σ受体亲和力很小，而很少发生纯阿片类产生的烦躁不安和焦虑作用，正是布托啡诺的受体特异性，使其在临床应用时，较少发生呼吸抑制，胃肠道不良反应减少，成瘾的危险性也大大降低，这与本研究中用于静脉持续输注镇痛时，芬太尼组不良反应的发生率显著高于布托啡诺的结论一致。
独特的药理作用使布托啡诺在临床镇痛中有着很好的使用前景。宫建国[3]对比布托啡诺与芬太尼实施静脉术后镇痛(布托啡诺8 mg+氟哌利多5 mg与芬太尼1.0 mg+氟利多5 mg)临床观察发现：布托啡诺与芬太尼应用于静脉术后镇痛，效果相似，止痛效果满意，不良反应少，均适合临床术后静脉镇痛。王胜等[4]采用随机双盲法观察其用于开腹术后静脉自控镇痛(PCA)的镇痛效应及不良反应，得到相同结论，并且推荐8mg布托啡诺是术后静脉PCA镇痛治疗较理想的剂量，其镇痛效果可靠，不良反应的发生率低，在术后镇痛治疗中安全有效 ......
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