小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝腹腔镜手术与传统手术的对比研究
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【摘要】目的 对比研究腹腔镜手术与传统手术治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝的手术效果。方法 回顾我院行小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝手术54例，其中腔镜手术 28例(腔镜组)，并与传统手术 26例(普通组)对比分析，比较两种手术的手术时间、术后肠管排气时间、术后恢复进食的时间、切口感染率、止痛剂使用率、疝复发的发生率、住院时间、住院费用。结果 小儿腔镜组与普通组比较，腔镜组切口感染、需抗炎治疗时间、术后开始下床时间、术后肠管排气时间、止痛剂使用次数、阴囊水肿情况均优于普通组(P<0.05或<0.01)。住院费用2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腔镜手术治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝优于传统手术。
【关键词】腹腔镜;小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝
小儿腹股沟斜疝是小儿外科最常见病之一，发生嵌顿的几率为0.29%～2.9%[1]，嵌顿性斜疝是小儿最常见的急腹症，对嵌顿时间较短(6小时内)患儿一般情况较好，估计肠管无损伤者通常先行手法复位，以后平诊手术，复位不成功或怀疑有肠管损伤者一般采用硬膜外麻醉下行疝环松解+疝内容物还纳+疝囊高位结扎术，由于采用了腹股沟斜切口，破坏了腹股沟的正常生理结构，急性期腹外斜肌水肿，感染机会加大，不宜修补，还具有切口长，创伤大，复发率高的特点，随着腹腔镜设备、技术的引进和腔镜经验的积累，荆州市妇幼保健院使用腹腔镜进行腹腔、盆腔疾病手术逐渐增多，从2008年7月至2010年12月使用腹腔镜治疗6月～4岁小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝28例，并与我院同期传统手术26例进行对比分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2组患儿年龄6月～4岁，2008年7月至2010年12月我们共收治小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝131例，59例手法复位成功，18例经镇静，解痉治疗后疝块自行还纳，择期手术治疗，54例急诊手术治疗；28例患儿急诊行气管插管吸入麻醉下腹腔镜手术。其中男23例，女5例；右侧14例，左侧11例，双侧4例(术中探查发现对侧为隐匿性斜疝3例)；10月～4岁，平均2.1岁。发现嵌顿至就诊时间12h以上 10例，外院手法复位失败后12例，伴轻度脱水12例，急性肠梗阻表现(腹胀、恶心、呕吐)13例，腹股沟皮肤潮红2例。 普通手术组26例，男15例，女9例; 右侧15例，左侧11例，6月～3.5岁，平均1.9岁。发现嵌顿至就诊时间12h以上 11例，外院手法复位失败后9例，伴轻度脱水7例，急性肠梗阻表现(腹胀、恶心、呕吐)5例，腹股沟皮肤潮红1例。2组年龄、体重、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 手术方法
腔镜组病例均采用气管插管吸入麻醉，术前1h使用抗菌素，操作步骤如下：(1)平卧，臀部垫高，术前排空膀胱，术中取头低脚高约15°，于两侧脐缘处切开4mm皮肤，分别插入35mm，30mm Trocar，右侧接上通气导管，缓慢充气，建立人工气腹，压力8～12mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入3.5mm微型腹腔镜。脐左切口置入3mm操作钳。(2)探查腹腔内有无渗液及渗液的颜色、量、是否混浊；肠管是否高度胀气；找到嵌顿疝内环口，确认疝内容物有无坏死；探查对侧腹股沟区了解有无隐匿性疝；(3)腹腔镜下嵌顿疝内容物复位，复位后检查肠管血运及肠蠕动，嵌顿肠管有无坏死；(4)于内环口体表投影处做15mm切口，穿入带7号丝线的克氏针，在腹腔镜监视下，与操作钳配合，由内环口12点位置腹膜外潜行，向内环口内侧由上向下穿行，越过输精管和精索血管进腹腔。操作钳牵拉双线，退出克氏针，留于腹腔内双线约5cm，在原皮肤切口再次穿入带7号丝线的克氏针，缝合另外内环口的外半周腹膜，至原腹膜留线孔处穿入腹腔，用后一根线带出前一根线，前一根线双线打结，即完成对疝囊的高位荷包缝扎。对侧隐匿性斜疝用同法处理；(5)再次观察回纳嵌顿肠管血运及蠕动，如无坏死，解除气腹，结束手术。各切口对合皮肤后医用胶粘合，术后第五天换药查看伤口情况。而传统手术均采用基础+硬膜外麻醉，采用沿腹股沟管切口，约3～4cm,切开皮肤、皮下组织及腹壁浅筋膜，暴露外环口，剪开外环口，松解疝环，检查疝内容物，如为肠管则检查血运情况，无异常则放回腹腔，如高度怀疑逆行性坏死，则可考虑改开腹探查；如为卵巢检查是否坏死，如有坏死即行切除。确定疝内容物无坏死后，还纳入腹腔，有时疝囊壁及肠管水肿，复位有时不顺利，而被迫上延切口，或剪开腹横肌0.5～1cm,方能顺利还纳肠管，随后常规行疝囊高位结扎术，再缝合腹横肌以缩小内环口仅容纳食指尖，缝合腹外斜肌腱膜重建腹股沟管，缩小外环口仅容纳食指尖，缝合浅筋膜，皮下组织、皮肤缝合2-4针，术后隔日换药一次，第7天拆线，两组患儿均在术后3～6个月内来院复诊或电话随访，总随访率97%，观察刀口疤痕、精索硬度、阴囊肿胀、睾丸大小、提睾反射、睾丸精索血流及复发等情况。1.3 观察项目
(1)手术时间[以切皮到敷料包盖皮肤切口开始的时间(min)]。(2)术后开始下床时间[回病房至首次下床时间(h)]。(3)术后恢复进食时间[术毕至第一次进流质饮食的时间(h)]。(4)止痛药使用次数。(5)切口感染(例数)。(6)阴囊明显水肿(天数)。(7)疝复发或对侧出现斜疝(例数)。(8)住院时间(d)。(9)住院费用(元)1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
腔镜组手术切口感染、阴囊水肿、疝复发或对侧出现斜疝、住院术时间、术后恢复进食时间均减少或短于普通组，因伤口或腹疼注射止痛剂的次数也明显少于OA组(P<0.05或<0.01)，只有住院费用腔镜组多于普通组，但差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)
表1两组患儿手术治疗情况及并发症比较(例，%)
3讨论
通过对腔镜组和普通组的对比分析发现：腔镜组手术并发症少、手术时间、切口感染、疝复发、术后阴囊水肿情况，均少于普通组，术后肠管排气时间和术后下床时间腔镜组均明显短于普通组，这正是保证小儿或儿童早日出院的基本条件，止痛药应用次数减少，使患儿减少了痛苦，这对患儿及其家长都是最重要的。表1 中 2组手术情况比较，住院费用稍有增加，但我们认为：腹腔镜治疗急性小儿嵌顿性斜疝与传统嵌顿手术比较具有以下优点：(1)急性嵌顿疝时，腹股沟管组织炎性水肿，分离疝囊易损伤输精管、精索血管，髂腹下神经、髂腹股沟神经；而腹腔镜手术不破坏腹股沟管的生理结构，腹股沟管内髂腹下神经、髂腹股沟神经和精索不会受到损伤；本组患儿随访4～36个月，均未发现睾丸缺血性坏死；(2) 腹腔镜下可直接观察腹腔内渗液的颜色及量、内容物还纳后有无肠坏死及穿孔，待疝囊高位结扎后，可再次观察嵌顿肠管血运、蠕动，如发现肠坏死、浆膜破裂可及时处理，避免盲目复位所致的严重后果；腹腔镜下探查可发现梅克尔憩室，畸胎瘤等畸形，对梅克尔憩室采用脐缘两侧切口，如需手术可在两切口之间作脐下缘弧形切口，可提出腹腔外行切除或肠切除吻合术，并没有明显增加患儿痛苦，术后疤痕也不明显。(3) 腹腔镜下疝囊内荷包结扎位置更高，术后复发率低 ......
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