发育性髋关节脱位患儿围术期的护理
【摘要】总结68例先天性髋关节脱位患儿的围术期护理经验。术前早发现，早期治疗对患儿获得一个良好的髋关节功能，降低残疾程度非常重要，做好心理护理，维持有效的牵引，做好充足的术前准备，预防不良反应；术后有效的病情观察，肢体合理的摆放，做好髋人字石膏的护理是先天性髋关节脱位的患儿早日恢复的关键。在患儿的围手术期间，更加需要医护人员、家长及患儿互相配合，循序渐进、量力而行,并持之以恒，共同完成。通过围术期的护理，68例患儿康复出院，无并发症的发生。
【关键词】发育性髋关节脱位；患儿；围手术期；护理
发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasiaofthe Hip,DDH)又称先天性髋关节脱位,是一种儿童先天性疾病，在我国发病率较高，我国六大城市对新生儿调查结果，平均发病率为3.9‰。女孩发病率较男孩高4倍[1]。一般都能通过非手术方法治愈，3岁以后一般需要手术治疗[2]。手术疗效同临床护理及康复锻炼密切相关。
1临床资料
本组68例，其中男12例，女56例，年龄最小2.2岁，最大13岁，平均4岁；左侧16例，右侧47例，双侧5例。术前均因双下肢不等长，行走跛行，经确诊为先天性髋关节脱位(DDH)，收住入院。入院后给予牵引2～3周后行手术治疗，行三联术Ⅰ型者(切开复髋臼成形、加粗隆下旋转截骨术)45例，三联术Ⅱ型者(切复位髋臼造盖、加粗隆下旋转截骨术)23例，切开复位加髋臼造盖术者10例。术后给予髋人字石膏固定6～8周， 术后3个月锻炼行走。经过围手术期护理,均获得满意疗效,现将护理工作中的经验总结如下。
2 护理
2.1术前护理了解患儿的生活习惯,心理特征、智力发育状况,与患儿进行情感沟通。护理人员在建立干预基础后,通过了解病史、检查结果及治疗方案,对患儿进行认知干预、情绪干预、健康教育等措施保证治疗顺利进行。术前训练患儿在床上卧位大小便。教会患儿做深呼吸运动、有效咳嗽、咳痰的练习,预防肺部并发症。股四头肌、小腿肌肉的等长收缩练习。
2.1.1心理护理由于患儿年龄小，从家庭或幼儿园来到医院有一种紧迫感，首先对医院环境陌生和不习惯，看见身穿白色制服的医师护士产生一种恐惧心理，常常表现出精神紧张，哭闹不安等情绪变化。应首先抓住患儿年龄小、爱听表扬，可适当奖励动画图片，主动接近患儿，态度和蔼，以消除患儿的紧张心理，增加亲近感，使患儿心理放松,尽快熟悉住院环境[3 ] ,病房内的墙可由其他颜色并布置卡通一些，使患儿紧张心理得以松弛，以获得积极配合。DDH患儿年龄相对偏小，手术创伤大，术后恢复慢，家人思想负担重，担心愈后效果。此时，应选择有效沟通方法，取得家长支持，以配合工作。
2.1.2 骨牵引护理术前需要行股骨髁上骨牵引或胫骨结节牵引1～2 周。重量根据体重病情而定,不可随意加减,不能因患儿哭闹而擅自终止牵引,牵引绳始终保持在滑轮的中心位置,与肢体负重力线在同一条直线上[4 ] 。目的使挛缩肌肉得以松弛，使股骨头降至髋臼水平，为手术复位成功创造条件，预防或减少并发症的发生。牵引过程中注意保持牵引装置稳固，牵引绳应与被牵引肢体长轴成一条直线，牵引重量适宜。
每日用酒精棉球消毒骨牵引针针眼，外敷酒精纱块或消毒黄水纱(院内制剂)[5]，如有感染要及时换药，有疼痛可能是穿针压迫皮肤和钢针磨透前骨质滑出到了皮下组织或钢针没穿入骨质内而穿入皮下组织所致，此种情况应立即通知医师处理。
2.1.3 术前准备术前进行各项常规检查，了解患儿全身情况，预防感冒。根据骨科治疗原则术前备皮，术晨必要时留置导尿(可在手术室执行),作药物过敏试验，备血，观察生命体征，术前8小时禁食，4小时禁饮。术晨清洁灌肠，防止术后发生便秘、腹胀。术前半小时应用抗生素，保持较高的血药浓度，预防术后感染。备皮。
2.2术后护理
2.2.1观察病情按全麻术后护理，床旁备好监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心率等。去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,生命体征监护直至患儿完全清醒。患儿清醒会出现烦躁,要固定好带有静脉通路的肢体。密切观察伤口渗血及患儿的面色、尿量、心率,引流管引流情况,及时汇报医生,以决定补液的量及是否输血。氧气吸入，专人护理，行心电监护严密观察体温、呼吸、心率及血压的变化，清醒后测至平稳为止。观察输血输液情况，速度不宜过快。观察肢端的颜色、温度、感觉、趾端血循环及活动情况，切口处有无渗血，发现异常及时通知医师处理。
2.2.2体位摆放术后患髋采用患肢外展30°、内旋10°摆放，髋人字石膏外固定，这样利于头臼对位塑性、发育。应妥善保护好患肢制动体位。严防石膏变形松紧适宜以免影响呼吸。对骶部及石膏绷带受压部位要严密观察,防止压疮发生。小儿皮肤娇嫩,要保持皮肤清洁干燥,床垫应松软透气,每天协助患儿定时翻身,每2～4 h 翻身1 次。小孩年龄小，往往很难配合，需要家属及医护人员耐心跟患儿互相配合共同完成。
2.2.3石膏外固定护理患儿术后髋人字石膏固定于外展内旋位6～7周。促进石膏干固。防止石膏变形断裂，石膏的松紧度，以能容纳1个手指为宜。卧硬板床，保持室内空气流通；垫高患儿腰背部，使脊柱后伸。抬高患肢15～30°，密切观察石膏绷带松紧度及下肢血液循环情况，发现异常要及时处理。由于石膏通透性差，观察肢体末端是否发紫发凉。夏季南方天气炎热，出汗多，易产生汗斑、皮疹，甚至霉菌感染，这需要在恒温空调病房接受术后治疗和护理。冬天天气寒冷，石膏冰凉，可用烤灯照射，有条件的病室可开暖气，保温保暖，防感冒。注意倾听患儿的主诉或哭啼。如发现异常应时解除压迫，防止皮肤压迫缺血坏死。勤翻身，石膏受压部位要严密观察，常用伤科油(院内制剂)涂擦按摩，减少压迫性褥疮的产生。晨起时拍背，鼓励咳痰，防止术后坠积性肺部感染。小儿由于泌尿系统功能发育不完全，应保持石膏不被尿液浸湿。改为短腿石膏后，鼓励病儿练习坐起。训练病儿做双手触足动作，活动髋关节并协助膝关节屈曲。并要求家属共同参与。
2.2.4会阴部护理髋人字石膏固定，给大小便护理带来不便，极易造成外阴部皮肤及此部位石膏的污染，叮嘱家长做好护理工作，保持会阴部清洁干燥。
2.2.5 饮食护理饮食指导,根据不同年龄患儿的特点,因人而异地帮助建立科学的饮食方法:全麻清醒术后6小时后给予流质、半流质饮食，如稀饭等。忌牛奶、豆浆等产气食品，以防引起胃肠胀气。3天后待胃肠功能恢复，可给高营养易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、骨头汤，多食用新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅
2.2.6功能锻炼术后早期可指导患儿进行踝、趾关节的屈伸和旋转活动；同时，鼓励患儿进行股四头肌舒缩活动，可起到促进血液循环，改善局部营养状况，防止肌肉萎缩及关节僵硬发生。
2.2.7术后并发症的预防先天性髋关节脱位，术后6周拆除石膏，允许患儿在床上练习活动，以主动活动为主，不做粗暴的活动。为进一步预防功能障碍，术后2～4周可拆除髋人字石膏髋关节的前半部，轻轻做被动屈髋练习及坐起，6周后继续锻炼，对术后拍X线片髋关节间隙在0.5 cm以下的，行持续皮牵引3周，牵引重量2～3 kg，第1周床上坐起，练习髋关节活动，第2周练习摸足尖，第3周练习摸足跟，去掉牵引练习屈膝活动，术后4 周指导其进行主动功能锻炼，患儿可先通过练习坐起加强屈髋运动,在患儿能独立完成髋关节的屈伸主动活动后,再渐进指导患儿练习外展、外旋、内收、内旋,直至下蹲运动,使髋关节功能恢复到最佳状态。3个月下地负重行走，4个月练习负重行走，6个月股骨上段钢板螺丝钉取出。康复锻炼方法应体现个体化，根据患儿的具体情况指导患儿及家长配合，督促患儿完成锻炼程序和治疗，期锻炼注意循序渐进,且防止
摔倒致外伤[6 ]，争取减少并发症的发生。
3 出院指导
术后1个月摄片复查，如生长良好，可让患儿作弯腰、屈髋活动，以锻炼臀部肌肉及髋关节，防止臀肌挛缩及髋关节粘连，每日2次，每次15分钟；同时加强膝、踝、足趾关节锻炼，并2小时按摩一次，每次30分钟。术后1个半月解除石膏，让患儿坐在床双手摸脚，同时配合中药舒筋洗药(院内制剂)外洗患髋，以帮助恢复髋关节屈曲功能，但不可过早让患儿站立，以防摔倒，引起钢板断裂或髋臼脱出，导致手术失败。术后3个月摄片检查，股骨头包容好，髋臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，可扶患儿在床上站立，轻微活动，逐渐行走，以恢复其正常功能活动。
4 结论
先天性髋关节脱位是髋臼发育障碍而导致的一种畸形，早发现，早期治疗对患儿获得一个良好的髋关节功能，降低残疾程度非常重要先天性髋关节脱位的患儿需长期坚持治疗，手术结束并不意味着手术成功，做好术前，术后护理非常关键。术前准备好坏直接影响手术效果，术后护理不当或出院指导不力，使治疗达不到预期效果，甚至会出现臀肌挛缩、髋关节粘连、髋关节再次脱位、甚至股骨头缺血性坏死而导致手术失败，需再次手术，给患儿及家长造成很大的痛苦。不能忽视的是，由于患儿年龄小，语言表达欠佳，病程较长，在患儿的围手术治疗期间，更加需要医护人员，家长，患儿互相配合共同完成。因此，要早发现问题，及时解决，预防各种并发症的发生，更要注意加强术后康复锻炼，持之以恒，才能取得较满意的疗效。
参考文献
[1]潘少川，主编实用小儿骨科学北京人民卫生出版社，2005 ：77
[2] 蔡振存,朴成哲,张立军,吉士俊,王巍,. 非手术方法治疗婴幼儿发育性髋脱位的疗效分析. 中国矫形外科杂志 , 2010, (07)
[3] 顾冬梅. 学龄前儿童围手术期的心理护理[J ] . 中国误诊学杂志,2007 ,7 (2) :3712372.
[4] 尹兴娅. 大龄DDH 患儿围手术期的心理护理干预[J ] . 重庆医学,2009 ,38 (5) :6192620.
[5]钟广玲,陈志维,陈渭良. 骨伤科临证精要. 北京:科学技术出版
社,2002. 126.
[6] 马育花. 儿童发育性髋关节脱位术后关节序贯性康复训练疗效观察[J ] . 泰山医学院学报,2008 ,29 (9) :6842685, 百拇医药(肖彬娥)
【关键词】发育性髋关节脱位；患儿；围手术期；护理
发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasiaofthe Hip,DDH)又称先天性髋关节脱位,是一种儿童先天性疾病，在我国发病率较高，我国六大城市对新生儿调查结果，平均发病率为3.9‰。女孩发病率较男孩高4倍[1]。一般都能通过非手术方法治愈，3岁以后一般需要手术治疗[2]。手术疗效同临床护理及康复锻炼密切相关。
1临床资料
本组68例，其中男12例，女56例，年龄最小2.2岁，最大13岁，平均4岁；左侧16例，右侧47例，双侧5例。术前均因双下肢不等长，行走跛行，经确诊为先天性髋关节脱位(DDH)，收住入院。入院后给予牵引2～3周后行手术治疗，行三联术Ⅰ型者(切开复髋臼成形、加粗隆下旋转截骨术)45例，三联术Ⅱ型者(切复位髋臼造盖、加粗隆下旋转截骨术)23例，切开复位加髋臼造盖术者10例。术后给予髋人字石膏固定6～8周， 术后3个月锻炼行走。经过围手术期护理,均获得满意疗效,现将护理工作中的经验总结如下。
2 护理
2.1术前护理了解患儿的生活习惯,心理特征、智力发育状况,与患儿进行情感沟通。护理人员在建立干预基础后,通过了解病史、检查结果及治疗方案,对患儿进行认知干预、情绪干预、健康教育等措施保证治疗顺利进行。术前训练患儿在床上卧位大小便。教会患儿做深呼吸运动、有效咳嗽、咳痰的练习,预防肺部并发症。股四头肌、小腿肌肉的等长收缩练习。
2.1.1心理护理由于患儿年龄小，从家庭或幼儿园来到医院有一种紧迫感，首先对医院环境陌生和不习惯，看见身穿白色制服的医师护士产生一种恐惧心理，常常表现出精神紧张，哭闹不安等情绪变化。应首先抓住患儿年龄小、爱听表扬，可适当奖励动画图片，主动接近患儿，态度和蔼，以消除患儿的紧张心理，增加亲近感，使患儿心理放松,尽快熟悉住院环境[3 ] ,病房内的墙可由其他颜色并布置卡通一些，使患儿紧张心理得以松弛，以获得积极配合。DDH患儿年龄相对偏小，手术创伤大，术后恢复慢，家人思想负担重，担心愈后效果。此时，应选择有效沟通方法，取得家长支持，以配合工作。
2.1.2 骨牵引护理术前需要行股骨髁上骨牵引或胫骨结节牵引1～2 周。重量根据体重病情而定,不可随意加减,不能因患儿哭闹而擅自终止牵引,牵引绳始终保持在滑轮的中心位置,与肢体负重力线在同一条直线上[4 ] 。目的使挛缩肌肉得以松弛，使股骨头降至髋臼水平，为手术复位成功创造条件，预防或减少并发症的发生。牵引过程中注意保持牵引装置稳固，牵引绳应与被牵引肢体长轴成一条直线，牵引重量适宜。
每日用酒精棉球消毒骨牵引针针眼，外敷酒精纱块或消毒黄水纱(院内制剂)[5]，如有感染要及时换药，有疼痛可能是穿针压迫皮肤和钢针磨透前骨质滑出到了皮下组织或钢针没穿入骨质内而穿入皮下组织所致，此种情况应立即通知医师处理。
2.1.3 术前准备术前进行各项常规检查，了解患儿全身情况，预防感冒。根据骨科治疗原则术前备皮，术晨必要时留置导尿(可在手术室执行),作药物过敏试验，备血，观察生命体征，术前8小时禁食，4小时禁饮。术晨清洁灌肠，防止术后发生便秘、腹胀。术前半小时应用抗生素，保持较高的血药浓度，预防术后感染。备皮。
2.2术后护理
2.2.1观察病情按全麻术后护理，床旁备好监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心率等。去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,生命体征监护直至患儿完全清醒。患儿清醒会出现烦躁,要固定好带有静脉通路的肢体。密切观察伤口渗血及患儿的面色、尿量、心率,引流管引流情况,及时汇报医生,以决定补液的量及是否输血。氧气吸入，专人护理，行心电监护严密观察体温、呼吸、心率及血压的变化，清醒后测至平稳为止。观察输血输液情况，速度不宜过快。观察肢端的颜色、温度、感觉、趾端血循环及活动情况，切口处有无渗血，发现异常及时通知医师处理。
2.2.2体位摆放术后患髋采用患肢外展30°、内旋10°摆放，髋人字石膏外固定，这样利于头臼对位塑性、发育。应妥善保护好患肢制动体位。严防石膏变形松紧适宜以免影响呼吸。对骶部及石膏绷带受压部位要严密观察,防止压疮发生。小儿皮肤娇嫩,要保持皮肤清洁干燥,床垫应松软透气,每天协助患儿定时翻身,每2～4 h 翻身1 次。小孩年龄小，往往很难配合，需要家属及医护人员耐心跟患儿互相配合共同完成。
2.2.3石膏外固定护理患儿术后髋人字石膏固定于外展内旋位6～7周。促进石膏干固。防止石膏变形断裂，石膏的松紧度，以能容纳1个手指为宜。卧硬板床，保持室内空气流通；垫高患儿腰背部，使脊柱后伸。抬高患肢15～30°，密切观察石膏绷带松紧度及下肢血液循环情况，发现异常要及时处理。由于石膏通透性差，观察肢体末端是否发紫发凉。夏季南方天气炎热，出汗多，易产生汗斑、皮疹，甚至霉菌感染，这需要在恒温空调病房接受术后治疗和护理。冬天天气寒冷，石膏冰凉，可用烤灯照射，有条件的病室可开暖气，保温保暖，防感冒。注意倾听患儿的主诉或哭啼。如发现异常应时解除压迫，防止皮肤压迫缺血坏死。勤翻身，石膏受压部位要严密观察，常用伤科油(院内制剂)涂擦按摩，减少压迫性褥疮的产生。晨起时拍背，鼓励咳痰，防止术后坠积性肺部感染。小儿由于泌尿系统功能发育不完全，应保持石膏不被尿液浸湿。改为短腿石膏后，鼓励病儿练习坐起。训练病儿做双手触足动作，活动髋关节并协助膝关节屈曲。并要求家属共同参与。
2.2.4会阴部护理髋人字石膏固定，给大小便护理带来不便，极易造成外阴部皮肤及此部位石膏的污染，叮嘱家长做好护理工作，保持会阴部清洁干燥。
2.2.5 饮食护理饮食指导,根据不同年龄患儿的特点,因人而异地帮助建立科学的饮食方法:全麻清醒术后6小时后给予流质、半流质饮食，如稀饭等。忌牛奶、豆浆等产气食品，以防引起胃肠胀气。3天后待胃肠功能恢复，可给高营养易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、骨头汤，多食用新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅
2.2.6功能锻炼术后早期可指导患儿进行踝、趾关节的屈伸和旋转活动；同时，鼓励患儿进行股四头肌舒缩活动，可起到促进血液循环，改善局部营养状况，防止肌肉萎缩及关节僵硬发生。
2.2.7术后并发症的预防先天性髋关节脱位，术后6周拆除石膏，允许患儿在床上练习活动，以主动活动为主，不做粗暴的活动。为进一步预防功能障碍，术后2～4周可拆除髋人字石膏髋关节的前半部，轻轻做被动屈髋练习及坐起，6周后继续锻炼，对术后拍X线片髋关节间隙在0.5 cm以下的，行持续皮牵引3周，牵引重量2～3 kg，第1周床上坐起，练习髋关节活动，第2周练习摸足尖，第3周练习摸足跟，去掉牵引练习屈膝活动，术后4 周指导其进行主动功能锻炼，患儿可先通过练习坐起加强屈髋运动,在患儿能独立完成髋关节的屈伸主动活动后,再渐进指导患儿练习外展、外旋、内收、内旋,直至下蹲运动,使髋关节功能恢复到最佳状态。3个月下地负重行走，4个月练习负重行走，6个月股骨上段钢板螺丝钉取出。康复锻炼方法应体现个体化，根据患儿的具体情况指导患儿及家长配合，督促患儿完成锻炼程序和治疗，期锻炼注意循序渐进,且防止
摔倒致外伤[6 ]，争取减少并发症的发生。
3 出院指导
术后1个月摄片复查，如生长良好，可让患儿作弯腰、屈髋活动，以锻炼臀部肌肉及髋关节，防止臀肌挛缩及髋关节粘连，每日2次，每次15分钟；同时加强膝、踝、足趾关节锻炼，并2小时按摩一次，每次30分钟。术后1个半月解除石膏，让患儿坐在床双手摸脚，同时配合中药舒筋洗药(院内制剂)外洗患髋，以帮助恢复髋关节屈曲功能，但不可过早让患儿站立，以防摔倒，引起钢板断裂或髋臼脱出，导致手术失败。术后3个月摄片检查，股骨头包容好，髋臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，可扶患儿在床上站立，轻微活动，逐渐行走，以恢复其正常功能活动。
4 结论
先天性髋关节脱位是髋臼发育障碍而导致的一种畸形，早发现，早期治疗对患儿获得一个良好的髋关节功能，降低残疾程度非常重要先天性髋关节脱位的患儿需长期坚持治疗，手术结束并不意味着手术成功，做好术前，术后护理非常关键。术前准备好坏直接影响手术效果，术后护理不当或出院指导不力，使治疗达不到预期效果，甚至会出现臀肌挛缩、髋关节粘连、髋关节再次脱位、甚至股骨头缺血性坏死而导致手术失败，需再次手术，给患儿及家长造成很大的痛苦。不能忽视的是，由于患儿年龄小，语言表达欠佳，病程较长，在患儿的围手术治疗期间，更加需要医护人员，家长，患儿互相配合共同完成。因此，要早发现问题，及时解决，预防各种并发症的发生，更要注意加强术后康复锻炼，持之以恒，才能取得较满意的疗效。
参考文献
[1]潘少川，主编实用小儿骨科学北京人民卫生出版社，2005 ：77
[2] 蔡振存,朴成哲,张立军,吉士俊,王巍,. 非手术方法治疗婴幼儿发育性髋脱位的疗效分析. 中国矫形外科杂志 , 2010, (07)
[3] 顾冬梅. 学龄前儿童围手术期的心理护理[J ] . 中国误诊学杂志,2007 ,7 (2) :3712372.
[4] 尹兴娅. 大龄DDH 患儿围手术期的心理护理干预[J ] . 重庆医学,2009 ,38 (5) :6192620.
[5]钟广玲,陈志维,陈渭良. 骨伤科临证精要. 北京:科学技术出版
社,2002. 126.
[6] 马育花. 儿童发育性髋关节脱位术后关节序贯性康复训练疗效观察[J ] . 泰山医学院学报,2008 ,29 (9) :6842685, 百拇医药(肖彬娥)