浅探历史性队列研究在胃癌手术\化疗前后辨证分型研究中的应用
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【摘要】目的：采用队列研究之法对我院2004年至2008年期间634例胃癌住院患者在手术、化疗前后的病案进行了系统的调查。方法：制定调查表，确定调查对象，手工检索查阅病历。结果：术前排在前3位的证型分别是：脾胃虚弱、淤血内阻、气滞血瘀；术后：脾胃虚弱、湿热蕴结、肝气犯胃、胃腑气滞和瘀血内阻；术后化疗前：脾胃虚弱、淤血内阻、气阴两虚和气滞血瘀；术后化疗后：脾胃虚弱、淤血内阻、气血两虚和痰瘀互结等。从证型研究来看，排在前3位的分别脾气虚弱、瘀血内阻以及气滞血瘀和气阴两虚。结论：脾气虚弱证当是胃癌的主要证型，健脾益气当是胃癌治疗的根本大法。
【关键词】历史性队列研究；胃癌；手术、化疗；辨证分型
队列研究(cohort study)是选定暴露于未暴露于某因素的两组人群，随访观察一段时间，比较两组人群某种疾病的结局的差异，从而推断该因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。笔者采用队列研究之法对我院2004年至2008年期间胃癌住院患者在手术、化疗前后的病案进行了系统的调查，取得了较好的效果，现报告如下。
1调查表的制定
具体参见“胃癌调查表的初步研制。[1]”
2调查对象
凡是经病理诊断证实的且在我院住院，手术和化疗的胃癌患者，均为调查对象，对于转移性胃癌、胃间质瘤等则不在调查之列。
3调查方法
以手工检索为主，从住院病历登记台帐上检索出2004年1月一2008年9月间以胃癌为第一诊断的病历的患者姓名及病案号。依据检索的住院号查阅住院病历。由于胃癌患者病程长、化疗周期多，需要多次住院，因此，每住院一次调查一次，同一病人住院两次或两次以上，按两次或两次以上记录。培训信息采集人员，其中本次信息采集人员均为本专业的硕士研究生和在本科实习的本科生，培训合格后，根据抽调的病案按填写说明的要求如实填写，对于调查表中症状、体征不全者，则手工写入。
4结果
胃癌手术前后和术后化疗前后证型变化对比表见表1。
5分析讨论
5.1从表1来看，在排外症状不全、无法辨证和无证可辨的前提下，不同的治疗时段中医证型出现的概率也不一样；所有证型在各个治疗时段出现的概率也不一样。对于队列研究而言，术前排在前3位的证型分别是：脾胃虚弱、淤血内阻、气滞血瘀；术后：脾胃虚弱、湿热蕴结、肝气犯胃、胃腑气滞和瘀血内阻；术后化疗前：脾胃虚弱、淤血内阻、气阴两虚和气滞血瘀；术后化疗后：脾胃虚弱、淤血内阻、气血两虚和痰瘀互结等。从证型研究来看，在排外症状不全、无法辨证和无证可辨的前提下，排在前3位的分别脾气虚弱、瘀血内阻以及气滞血瘀和气阴两虚。可见脾气虚弱证当是胃癌的主要证型，健脾益气当是胃癌治疗的根本大法；至于气阴两虚证、痰瘀互结证和痰湿困脾证胃癌术后化疗前表现为著，其原因有待于探讨。由此可见，采用队列研究对于中医证型进行动态研究，更能有效的指导临床实践。
5.2从表1调查结果来看，症状不全、无法辨证和无证可辨，占有相当的比例，究其因可能与下列因素有关：
5.2.1科室不同，观察问题的角度不同。如肿瘤外科更多关注的是手术术式和术后并发症等方面，忽略了舌苔、脉象等指标，是造成此种症状不全、无法辨证或无症可辨的一个原因。
5.2.2胃癌患者早期、中期症状、体征多隐匿。从此次回顾性调查的结果来看，0期3例、Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲ期15例、Ⅳ期28例，无法评估的24例，是造成此种症状不全、无法辨证或无症可辨的另一原因。
5.2.3现有诊断标准的问题现有的诊断标准的建立多是由政府部门和专业组织组织专家编写而成，由于这些标准制定的主观因素和经验性较多，缺乏现代科学研究方法、技术和数理统计学的支持，实用性差，难以对临床实践真正起指导作用。以原发性骨质疏松症为例，西医学认为本病以疼痛为最常见、最主要症状，骨折为并发症，另见驼背和身材变矮[2]。美国食品药品监督管理局(FDA)关于本病的临床研究指导原则认为，此病中不少患者临床上并无症状[3]。自2002年版《中药新药临床指导原则》给出肝肾不足和脾胃气虚两证后，学术界至少又推出肾阳虚、肾阴虚等19证，涉及75个症状，异常舌、脉象十余种。对此，梁茂新等[4]认为：在没有采用流行病学调查方法的情况下，依靠专家的经验，把该病的中西医相关症状体征一并取来，按照中医证的属性分门别类组合到一起，是造成上述情况的主要原因。
5.3解决的办法以胃癌为例，笔者认为，采用文献调查和病案回顾性调查相结合之法，通过德尔菲法问卷调查制定了胃癌调查表，使纳入的症状相对客观、全面；借助前瞻性队列研究和流行病学调查，更便于动态揭示胃癌患者在手术、化疗前后中医证型变化情况，进而通过聚类分析和关联分析把不同属性的证属症状组合起来，再通过“双层频权剪叉算法[5]”与专家论证相结合所建立的“胃癌辨证标准”则能较好的解决上述问题。同时，病案质量的也有待提高。
参考文献
[1] 王克穷、马娟、于明洋、叶峥嵘. 胃癌调查表的初步研制(待发表)
[2]叶任高.内科学.5版.北京:人民卫生出版社,2001:885 YE Ren-gao. Internal Medicine. 5 Edition. Beijing:People’s Medical Publishing House,2001:885
[3]张杰译,孟迅喜校.美国FDA预防或治疗绝经期骨质疏松症药物临床指导原则 ......
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