创伤失血性休克的院前急救
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【关键词】创伤；失血性休克；院前急救
为提高创作失血性休克的院前急救水平，总结分析了我科自2001~09~2006~12院前急救创伤失血性休克患者共125例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组125例中男107例，女18例，年龄6-58岁，平均32.4岁，其中20-45岁青壮年94例，占75.20%道路交通伤74例，锐器伤21例，高空坠落伤18例，其他12例。3个部位以上的多发伤98例，占78.40%。本组颅脑损伤52例，四肢和脊椎骨盆损伤31例，胸部损伤19例，腹部损伤16例，颈部损伤7例。
1.2休克程度分类 全部病例符合《外科学》第五版“失血性休克”的诊断标准，详见表现。其中轻度27例，中度83例，重度15例。
1.3抢救措施 ①救护车到达现场后迅速把患者转移至安全地带，并立即进行常规生命体征检查，心跳呼吸停止者即行胸外心脏按压(有肋骨骨折者禁止)，气管插管，人工辅助呼吸等，对开放性损伤者予弹力绷带加压包扎止血和固定制动。 ②迅速评估休克程度，建立两条以上静脉通道扩容抗休克，严密观察血压、脉博、呼吸、意识等体征变化。对颅脑操作、疑有脑疝形成者，加压快速静脉滴20%甘露醇125-250ml+呋塞米20-40mg，尤其开放性颅脑损伤及颅内血肿形成意识丧失者在进行内科抢救措施的同时与手术科室联系，争取尽早进行手术治疗。
表1创伤失血性休克程度分类
2结果
患者送到急诊科后再次对其休克程度进行综合评估对比，符合前一期标准者为好转，基本功不变者为无变化，符合后一期标准者为恶化。本组125例中好转98例如，占78.40%；无变化12例，占9.60%；恶化7例，占5.60%死亡8例如，占6.40%。
3讨论
创伤失血性休克是指各种原因的创伤导致血容量急剧减少，出现微循环障碍的急危重症，是一种复杂的全身性病理过程，临床表现特征为5P症状；皮肤苍白，冷汗，虚脱，脉搏细弱，呼吸困难。创伤失血性休克作为临床觉的危重症，如果不采取及时有效的救治措施，将会导致一系列严重并发症，甚至死亡。因此重视和加强早期救治对创伤失血性休克有直接影响，院前急救程序按VIPC计划进行了，即维持吸吸道通畅及给氧，补液及输血扩充血容量，监测心泵功能，紧急控制出血，大量的临床研究显示，因多发性创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1-2h内死亡，这一时段又被称为早期救治的黄金时间，而在伤后1h的黄金时间内前10min对院长前急救效果起着决定性作用，这段时间内如果患者的出血得到有效控制，就能明显减少各种临床并发症的发生，同时为后续的抢救赢得时间。有学者认为，如能在创伤后5min内给予有效的救治措施，30min内给予医疗救护，特别是呼吸心跳停止的患者如能及早进行正确的心肺复苏，则20%-30%患者的生命将得到挽救，每延长1min死亡率增加3%。因此，加强和健全科学和院前急救机制以及早期有效的抢救措施，对提高创伤失血性休克的院前急救水平是至关重要的。
由于创伤失血性休克的病理过程主要表现为血容量急剧减少，低血压状态，微循环障碍、脏器低灌注、细胞组织缺氧等，因此，过去对创伤失血性休克多主张早期、足量、快速输注液体，希望尽可能将血压恢复到正常范围，以保证重要脏器的液灌流。然而，临床实践显示这样的抢救措施，大多非但没有取得预期的疗效，相反有时还会因积极快速补液使血压回升后增加伤口压力差，冲掉血凝块，并稀释血液凝血因子而增加出血，从而可能增加死亡率。近年大量的相关研究认为，早期合理的限制性液体复苏技术对创伤失血性休克有良好作用，包括输液内容结构比例、补液量、输注速度以及各种机体内外的影响因素等，能较少扰乱体内在环境的同时将的血压维持在较低的稳定水平，以利于改善微循环障碍及重要脏器的血液灌注，从而有效地减少如心功能衰竭、肺间质水肿、脑疝、窒息、呼吸窘迫(ARDS)、多脏器功能衰竭综合征(MODS)等并发症的发生，降低后期死亡率、损伤程度和部位、出血速度、凝血机能、基础疾病的不同等因素使液体复苏技术变得复杂化，但是根据VIPC计划的规范程序，我们在本组病倒的院前急救工作中体会到，首先在积极有效控制出血的同时，迅速根据伤者症状体征和休克程度综合评估液体复苏方案，建立两条以上静脉通道，液体常用乳酸钠林格氏液(平衡液)，7.5%高渗氯化钠溶液等晶体液，并适时适量给予胶体液如706代血浆等到，总用量为估计失血量的2-4倍，在30-40min内输入晶体液1000-1500ml，胶体液500ml。晶体液与胶体液的比例为2-3：1，根据伤者病情和休克程度变化及时调整补液量与输注速度，以使SBP维持在70-90mmHg，尿量≥25ml/h为宜。其次，根据伤者的具体情况如颅脑及其他脏器的损伤程度而决定脱水剂(如20%甘露醇)的使用。如休克程度较轻面颅脑损伤严重，则应尽使用胶体液抗休克并给予脱水剂防止颅内高压，若休克严重则应先予液体复苏抗休克而不宜用脱水剂，否则将会扰乱血流动力学的稳定，加生低灌注状态和休克程度。尤其在伴有肺损伤时，大量液体的不合理情事输入将导致液体渗漏至肺间质，引起肺水肿及ARDS等发生，甚至加重休克和促使患者死亡‘再者，在积极有效抗休克同时，密切注意多发伤的救治，本着急重缓轻的原则，不至因显露的伤情而忽略遗漏隐藏的重要损伤部位，对有疑问的伤处，迅速进一步认真仔细排查，尽量杜绝漏诊，以减少多发伤因素所致的抢救成功率降低。
综合上所述，我们认为，重视和加强院前急救措施以及早期有效的抢救方案，合理地采用限制性液体复苏，同时注意多脏器并发伤的救治对创伤失血性休克的预后有重要影响，是提高创伤失血性休克抢救成功率的关键。
参考文献
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