全直肠系膜切除术治疗直肠癌164例临床分析
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【摘要】目的：回顾性分析全直肠系膜切除术治疗直肠癌的效果及临床价值。方法：对我院2007年3月至2010年3月164例直肠癌患者行TME治疗。结果：164例直肠癌患均行根治性切除，前切除74例，超低位切除8例，全组均获随访，随访时间1-24个月，随访期间无局部复发病例，无吻合口漏病例，死亡2例。结论：全直肠系膜切除术治疗直肠癌疗效满意，并发症少，提高了患者的生存质量，值得临床推广。
【关键词】直肠癌；直肠系膜；全直肠系膜切除术
引言
“直肠癌外科治疗的‘全直肠系膜切除术’(Total mesorectal excision，TME)经过多年的临床实践证明，应用TME治疗直肠中下段癌可以有效降低局部复发率，提高长期生存率。”1目前正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式，被越来越多的临床医生所采用。现随即抽取我院自2007年3月至2010年3月遵循TME手术原则实施164例直肠癌根治术，现将相关资料报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料共164例，男86例，女78例，年龄23-87岁，平均年龄59.88岁，全部病例经病理证实，直肠肿瘤下缘距肛缘<5厘米20例，5-8厘米122例，>8厘米22例，Dukes分期A期2例，B期46例，C期116 例，病理分型高分化腺癌6例，中分化腺癌116 例，低分化腺癌34例，粘液腺癌4例，息肉恶变4例。对照组资料共168例，男98例，女70例，年龄39-86岁，平均年龄64.89岁，亦全部经病理证实，直肠肿瘤下缘距肛缘<5厘米24例，5-8厘米126例，>8厘米18例，Dukes分期A期4例，B期58例，C期106例。
1.2手术方法开腹后确认可行根治术，自肠系膜下动静脉根部开始清扫其周围脂肪组织及淋巴结。
结扎切断直肠上动、静脉，距肿瘤上缘6-8厘米预切断线离断肠管，寻找双侧输尿管，予以保护，紧靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，直视下以电刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间锐性分离，进入骶前间隙，由后向前分别将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下直至肛提肌平面，前壁的分离在Dougolas窝前方约1厘米处剪开盆底腹膜，在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道隔的底部，此处为一潜在间隙，男性患者须显露精囊腺，女性患者循直肠阴道隔进入，循此间隙，以电刀直视下锐性分离，一般无需结扎血管，至距肿瘤下缘2厘米开始游离直肠周围系膜，暴露出肠壁浆膜层，切除直肠系膜距肿瘤下缘达5厘米，距肿瘤下缘3厘米以荷包钳离断肠管。
2结果
全组164 例均遵循TME原则完成手术，24例行Miles手术。其中14例行直肠肛管超低位吻合，预防性回肠造瘘20例，1-3月闭瘘。直肠储袋10例，合并肝转移6例，行原发灶及转移灶同时切除；合并膀胱癌4例，2例术中先行膀胱镜切除膀胱肿瘤，再行直肠癌根治术；术中快速病理回报直肠切缘阳性2例，继续游离切除原吻合口重新吻合。TME组手术时间75-115分钟，平均90分钟。术中出血量110-280毫升，平均180毫升。传统手术组手术时间120-180分钟，平均150分钟。术中出血量300-440毫升，平均370毫升。所有病人术后均使用四氢叶酸钙加5-Fu常规化疗6次。全组病例随访1-20个月，无吻合口漏发生，无局部复发病例，出现肝转移2例，死亡2例，系术后1月开始行盆腔大剂量放疗造成肠管广泛损伤，肠功能衰竭所致。
表1 164例遵循TME原则与168例常规手术术后比较
3讨论
“直肠系膜的转移是直肠癌局部浸润、转移的一个重要部位。根治性手术中都应切除直肠系膜，才能尽可能达到根治效果，降低局部复发可能。直肠癌患者即使无淋巴结转移，直肠系膜内也常隐藏有癌细胞，术后复发的原因之一就是直肠系膜的切除不完全。”2“直肠癌外科治疗的TME定义为直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切除标本切缘阴性，其目的在于整块切除直肠原发癌瘤以及所有的区域性播散的癌组织。”3包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。Seow-Choen F报道的行TME手术的直肠癌的病理研究表明，“其中5例直肠系膜中有癌灶，直肠癌播散超过癌肿远端2厘米的有3例”4。因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。TME手术适应证TME：主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1-3期中下段直肠癌；适用于大多数可行直肠癌低位前切除术的病人。
4结论
全直肠系膜切除在直肠癌根治术中较传统手术方法有明显的降低局部复发及吻合口漏的发生率；在降低手术时间及术中出血量方面亦较传统手术方法有明显的优势。
参考文献
[1]凌全福，全直肠系膜切除术在直肠癌治疗中的应用 ......
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