腹腔镜胆囊切除术与胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌的疗效比较(2)
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1.4 统计分析 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。两组患者间并发症发生率及复发率的比较用χ2检验；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验分析生存率有无统计学差异。取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.135例RC组中12例患者发生各类并发症共31例次。主要有，切口感染3例、肺部感染5例、腹腔感染6例、真菌感染5例、胆漏2例、腹腔出血2例、右侧胸腔积液2例。有1例患者术后并发心衰伴心律失常，急性肝、肾功能衰竭及呼吸衰竭和肺不张。28例LC组患者中未出现严重并发症，仅有1例发生胆囊窝积液，1例发生轻度胆漏，经对症保守治疗后均缓解。计算两组并发症的总体发生率：总体发生率=该组所有发生并发症的患者例数/该组患者总人数，其中1例患者若发生多种并发症只记作1例。RC组并发症的总体发生率为34.3% (12/35)，LC并发症的总体发生率为7.1% (2/28)，比较两组并发症发生率的差异，χ2=6.52，P<0.05，提示差异具有统计学意义，LC组患者术后并发症的总发生率显著低于RC组。
2.2 生存分析 全组无手术死亡。至研究结束时，共有52例患者死亡，11例患者存活。I期患者中，RC组病例平均生存时间为83个月，标准误为2，95%可信区间为80个月-86个月；LC组病例平均生存时间为42个月，标准误为8，95%可信区间为27个月-57个月。II期患者中，RC组病例平均生存时间为37个月，标准误为6，95%可信区间为26个月-48个月；LC组病例平均生存时间为13个月，标准误为4，95%可信区间为5个月-22个月。术后第1、3、5年累积生存率如下：①RC组：I期为100%、100%和100%，II期为76.2%、42.9%和23.8%；②LC组：I期为81.8%、54.5%和27.3%，II期为17.6%、5.9%、0%。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较生存率的差异。I期病例中两组间生存率的比较，χ2=20.74，P<0.01，提示差异有统计学意义，RC组的生存率优于LC组；II期病例中两组间生存率的比较，χ2=11.35，P<0.01，提示差异有统计学意义，RC组的生存率也优于LC组。(结果见图1、2)
2.3 术后肿瘤复发率 至研究结束时，35例RC组术后有27例患者出现切口或腹腔复发转移，复发率为77.1%，平均复发时间为31个月，标准误为4，95%可信区间为24个月-38个月；28例LC组患者治疗后有26例患者出现切口或腹腔复发转移，复发率为92.9%，平均复发时间为14个月，标准误为3，95%可信区间为9个月-20个月。以χ2检验比较两组间总复发率的差异，χ2=4.62，P<0.05，提示差异有统计学意义。RC组术后第1年、3年、5年的累积复发率分别为20.0%、48.6%、74.3%，LC组术后第1年、3年、5年的肝内累积复发率分别为60.7%、85.7%、92.9%。log-rank检验比较两组复发曲线的差异，χ2=10.30，P<0.01，提示差异有统计学意义，RC组术后的复发率显著低于LC组。(结果见图3)
3 讨论
由于原发性胆囊癌的早期诊断较为困难，同时恶性程度较高，因此预后很差[2]。自20世纪90年代日本学者率先倡导胆囊癌的扩大根治术后，胆囊癌的手术切除率和术后生存时间都有明显的提高，重新燃起了人们对胆囊癌手术治疗的热情。近年来，随着腹腔镜技术的迅速发展，LC已基本取代了传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式。但对于早期胆囊癌的治疗，究竟是LC还是RC更具有优势，国际上尚无定论。You等[3]通过对52例早期胆囊癌患者的回顾性分析发现，在无淋巴结转移或淋巴管及神经周围浸润的25例T1a早期病例中施行单纯胆囊切除术，可获得较为理想的结果；而23例接受RC治疗的T1b患者，同样也能达到96%的存活率。由此作者认为，对于T1a期(相当于Nevein I期)的患者，单纯的腹腔镜或开腹胆囊切除术即可达到治愈的效果；而对Tlb期(相当于Nevein II期)，则建议采用胆囊切除术加肝十二指肠韧带淋巴结清扫，无需进行大范围的联合脏器切除。但这项临床研究并未对同一病理分期的患者做LC和RC的疗效对比研究，因而对于早期胆囊癌患者，特别是Nevein II期，究竟该行LC治疗还是RC治疗，没有明确的答案。
从手术的难度和对患者的打击来讲，LC具有非常明显的优势，它具有微创、直观、安全、经济等特点。我们的研究结果也显示，LC术后并发症发生率仅为7.1%，且无较严重的病种；而RC术后并发症发生率为34.3%，并出现了感染、出血和多系统器官功能衰竭等较为严重的情况。因此，从安全的角度考虑，早期胆囊癌患者似乎更适于行LC治疗，但术后生存率及复发率的统计结果分析不支持该结论。不论是I期还是II期病例，RC组的平均生存时间、术后5年生存率及复发率均优于LC组，特别是在II期病例中，这种差别更为显著。因此本研究认为，对于部分I期和II期的胆囊癌患者，实施根治术的远期效果要优于LC。
综合文献报道和本研究结果，我们认为，对于早期胆囊癌患者，首选的外科治疗方法是胆囊癌根治术或胆囊癌扩大根治术，这对改善患者的生活治疗和延长生存时间有积极的作用。同时，术中细致解剖，仔细清扫淋巴结，重视无瘤操作观念等，是降低并发症发生率和肿瘤复发率的关键所在。
参考文献
[1] Goetze T, Paolucci V ......
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