启动时机对体外受精-胚胎移植妊娠结局影响初探
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【关键词】体外受精；胚胎移植
在体外受精-胚胎移植周期(IVF)应用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing homorne antagoistGnRHa)及促性腺激素(gonadotropin Gn)已成为辅助生育技术控制性超促排卵的首选方案。GnRHa可以抑制内源性黄体生成素(LH)峰的提前出现，减少其对卵母细胞质量的不良影响，外源性Gn促进卵泡发育，以达到增加IVF妊娠率，改善妊娠结局的目的。但是关于降调节后的启动时机及其选择对妊娠结局的影响，目前尚无定论。本研究通过探讨长方案中采用不同时机启动超促排卵(controled ovarian hyperstimulation COH)对IVF周期中Gn的用量，及获卵数、妊娠结局等的影响，以期寻求最佳的启动时机。
1对象和方法
1.1研究对象
2009年9月至2010年3月,在本中心行常规IVF或卵母细胞浆内单精子注射(ICSI)采用长方案降调的周期，共30个周期。研究对象纳入标准：年龄≤40岁；月经周期规律(27-35天)；基础FSH<12IU/L；血清泌乳素(PRL)正常。不孕原因包括：输卵管病变，子宫内膜异位症，排卵障碍，男性不育，不明原因性不育。排除标准：患者既往有IVF周期中卵巢低反应病史者，未获卵子、无可用胚胎、卵巢过度刺激等取消的周期。按照启动COH的月经天数分为2组：对照组，月经第1-5天启动；延迟组，月经第6-10天启动。
1.2治疗方法
1.2.1超促排卵方案所有纳入研究的患者均采用GnRHa降调节的长方案。月经黄体中期肌肉注射长效促性腺激素释放激素激动剂 (Diphereline 3.75mg/支) 1.25mg,下次月经来潮后应用rFSH(Gonal-F 75IU/支sronel公司),当至少2个卵泡直径≥18 mm时停止注射rFSH，于36h后注射绒毛膜促性腺激素(Profasi 2000u/支)10000U。注射后36h行阴道B超引导下取卵术。
1.2.2精子采集丈夫禁欲3～7d,在取卵后1～3h手淫获得精液。对于无精症或死精症患者在ICSI注射前经睾丸或者附睾穿刺取精,处理后放在37℃的培养箱中备用。
1.2.3体外受精①IVF操作 : 取卵后将卵吸入培养皿中,每孔加入约10万条活动精子。22—24h后将培养皿置于显微镜下观察，MII期卵母细胞或受精卵即认为成熟卵母细胞并计数(以下简称获卵数 n)。② ICSI操作 :将已在5%CO2培养箱培养4h的卵吸入含80IU/ml的透明质酸酶液中反复抽吸,暴露裸卵,立即移入HTF+10%SSS培养皿中反复冲洗,以稀释透明质酸酶,避免酶的浓度过高,最后用粗细适中的毛细拉管去除卵子上的颗粒细胞,置于显微镜下观察，见到两原核或极体认为是成熟卵母细胞并计数。
1.2.4胚胎移植取卵后48—72h，选择2～3个优良胚胎移植。
1.2.5妊娠诊断标准胚胎移植后2周后尿HCG阳性患者为妊娠，移植后4～6周B超下见宫内孕囊并有心管博动为临床妊娠。
1.2.6统计学分析应用SPSS 11.0软件包处理。采用t检验及χ2检验，结果以均数±标准差表示。
2结果
2.1 两组患者的一般情况比较：2组患者的年龄不孕原因及不孕年限差异无显著性(P>0.05)
2.2 对照组的rFSH用药时间长于延迟组，用药量两组差异无显著性。
2.3 两组患者的最大卵泡与第二大卵泡直径之差，获卵数及成熟卵泡数，临床妊娠率之间差异无显著性(见表1)。
表1
3讨论
3.1研究延迟启动的理论依据
长效GnRHa可以不可逆性的占据腺垂体中的 GnRH受体，因此对垂体的抑制作用在新的受体产生之前持续存在，有可能会发生过度垂体抑制。然而过度抑制，导致内源性LH和FSH的缺乏。但是卵泡的发育必须一定水平的FSH及LH，因此寻求适当的LH.水平的窗口期成为影响获得足够量的高质量卵母细胞，从而维持甚至提高IVF妊娠率的一个重要因素之一。
3.2延迟启动的意义
目前常见的IVF周期的控制性超排卵的原理即：通过外源性GnRHa占据垂体的GnRH受体，先促进垂体释放大量Gn(约一周达高峰)，随后即使得内源性Gn分泌减少。一方面减少或者预访内源性的早发LH峰对卵泡发育的不良影响；另一方面，给予外源性Gn，促进多个卵泡发育，增加卵子回收率和受精率，增加妊娠率。然而，长效的GnRHa可能引起垂体的过度抑制，导致Gn的用量增加，甚至无卵泡发育而周期取消等。为解决该问题，学者们应用了减少GnRHa用量等方案。Prato[1] 和Yim[2] 等的前瞻性研究已证实：相对于3.75 mg的曲普瑞林，1.87mg曲普瑞林已能使垂体受抑，达到脱敏作用，可有效抑制早发I H峰，减少了Gn用量和刺激天数，减轻患者经济负担，同时使胚胎质量提高，临床妊娠率增加。
延迟启动或许是解决该问题的另一条有效途径。本研究结果提示，在不影响IVF获卵数目和妊娠结局的前提下，延迟启动组的Gn用药天数较少，但是Gn的用药量并没有明显的减少，或许与研究中的样本量较少等因素有关，有待进一步探讨。减少了Gn用药天数可能会减少该药物对人体的远期影响，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、乳腺癌、卵巢癌等的发病率有一定的作用 ......
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