106例跟骨关节内骨折的外科手术治疗分析
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【摘要】目的：探讨跟骨关节内骨折的外科手术治疗方法和效果。方法：41例56足跟骨骨折均采用L”型大切口跟骨刚板固定, 保护腓肠神经, 术后进行Marglang足部评分标准，并评价骨折复位效果。结果：采用Marglang足部评分标准, 47足中24 足优秀，17 足良好，4足一般，2足差，优良率为87.23%。31例单侧跟骨骨折患者与对侧比较，Bohler角术后3个月恢复到86.2%;平均跟骨的高度恢复到84.1%。结论：手术治疗跟骨关节内骨折疗效较好。
【关键词】跟骨内固定；跟骨关节内骨折
跟骨骨折临床常见，约占全身骨折的2%，其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%。对跟骨关节内骨折传统方法用闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏外固定等方法治疗，但效果不理想，且容易出现创伤性关节炎等并发症。我院2006 年1月至2009年1月, 采用切开复位、钢板内固定等方法治疗39例47足患者,满意效果。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组跟骨关节内骨折患者39例47足，其中男29例(34足)，女10 例(13足); 年龄20～66 岁，平均39.21±3.42岁。单侧跟骨骨折31 例，双侧8 例。致伤原因: 高处坠落伤28足，车祸伤11足,挤压伤8足；合并胸腰段椎体骨折9例，四肢骨折2例。骨折按Sanders分型, Ⅱ型11足, Ⅲ型26足, Ⅳ型10足。受伤时间1~ 15d, 平均7.8d,整个足部周围有均匀的皮肤皱褶消肿后手术。
1.2方法患者侧卧位，手术切口均为跟部外侧入路，采用“L”型切口，起于跟腱外侧1cm，切开皮肤、皮下筋膜直达跟骨外侧壁，锐形分离。注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，撬起塌陷的跟骨后关节面，用3枚克氏针垂直距骨下缘钻入，全层游离皮瓣，用2~3 枚克氏针固定于腓骨和距骨上，作为皮瓣牵引。显露骨折处，清理血肿，根据骨折的具体情况进行手法复位，复位后，克氏针临时固定，X线机观察满意后，钛板螺钉固定，检查距下后关节面的平整情况。所有患者均用AO 钛板固定。本组有6例行髂骨植骨，Ⅲ型3 例、Ⅳ型3 例。术后引流48h,使用抗生素抗感染及用止血药治疗,足部抬高,鼓励患者做踝关节的锻炼，2周消肿后，可扶拐足跟不负重活动，2个月后酌情负重活动，3个月后可负重行走。
1.3疗效判定采用Maryland足评分标准，测量患者跟骨Bohler 角、跟骨高度，根据患足术后疼痛的程度、外观、步态、行走稳定性、是否需助行以及足部关节活动情况进行评分。90～100 分为优秀，75～89分为良好，50～74分为一般，<50分为差。
1.4统计学分析所有数据输入SPSS13.0软件包，计量资料比较用t检验。
2结果
2.1Maryland评分39例中有18例(24足)优秀，16例(17足)良好，3例(4足)一般，2例(2足)差，优良率为87.23%。其中Ⅱ型11足中，优7足，良3足，一般1足；Ⅲ型26足中，优13足，良10足，一般1足。Ⅳ型10足中，优2足，良4足，一般2足，差2足。
2.2骨折复位情况本组病例随访12～24个月, 平均15.1±3.1个月;31例单侧跟骨骨折患者与对侧比较，Bohler角平均恢复到正常值的90.8%，术后3个月恢复到86.2%;平均跟骨的高度恢复到正常值的85.7%，术后3 个月恢复到的84.1%。39例中，36例距下后关节面达到解剖复位，3例未达到。术后3个月，Ⅱ型、Ⅲ型Bohler角较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ型、Ⅲ型跟骨高度较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅳ型差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
跟骨关节内骨折目前多主张手术治疗，有移位的跟骨关节内骨折是切开复位内固定的适应症[1]。切开复位，手术入路的选择很重要。有人提倡使用内侧入路、跗骨窦入路[2]、双侧入路等。内侧入路很容易的对载距突骨块进行整复，较易恢复跟骨高度、软组织剥离相对较小，较好的控制内外翻畸形的发生，保证内侧壁的精确复位及良好的骨质以利内固定，但对跟骨前部及跟骰关节暴露较小，内固定空间亦较小，因此对神经血管的损伤较大。本组资料选择外侧切口，因为外侧切口提供了良好的手术视野，可以显露跟骨的整个骨折部分，并可在直视下进行解剖复位，降低并发症发生率[3]。
手术时机最好在伤后7～10d肿胀消退后, 出现明显皱褶时手术[4]。跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂, 已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位, 托起跟骨距下后关节面后, 仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的, 仍会发生复位后关节面的塌陷[5] 。因此建议植骨。本组有4例进行植骨。
本组资料采用切开复位、钢板内固定等方法治疗，优良率为87.23%。术后3月，31例单侧跟骨骨折患者，Bohler角、跟骨的高度均恢复到85%左右。说明手术治疗跟骨关节内骨折疗效较好。
参考文献 ......
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