中心静脉导管在心包积液引流中的应用及护理
【摘要】目的：探讨采用留置中心静脉导管引流治疗心包积液的效果。方法：对2010年1月至2011年3月收治的40例心包积液患者，在超声定位下行剑突下或心尖部穿刺留置中心静脉导管引流，当24小时量少于10ml 2～3天，B超证实无心包积液后拔管。结果：40例患者均一次穿刺成功。无一例出现并发症，放液量最少500ml最多2500ml外观为血性心包积液28例，淡黄色积液12例。留管时间最短4天，最长15天，复查B超无心包积液。结论：该方法引流效果良好，操作简单、快捷、方便、安全、创伤少、恢复快，提高了生活质量。特别适用于心包积液量大，年老体弱者。
【关键词】中心静脉导管；心包积液；引流术；护理
心包穿刺是心包积液常用的诊断和治疗方法，但随着穿刺次数增多及积液量减少，损害心肌及冠状动脉的危险性增加[1]。传统反复进行心包穿刺抽液术，增加患者的痛苦[2]，使并发症概率增加。近年来，留置中心静脉导管行心包引流术成为治疗心包积液的常用方法。中心静脉导管进行心包穿刺引流具有安全性高、操作方便、并发症少、疗效好的优点，可一次置管，彻底引流。2010年1月至2011年3月我科40例由结核性心包炎等引起的心包积液患者采用留置中心静脉导管引流治疗，效果良好，现将其应用及护理报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组40例中，男18例，女22例。年龄25～76岁，平均年龄56岁。临床表现主要为呼吸困难、心悸、心界扩大、颈静脉怒张。胸片示心影明显增大呈烧瓶状，心脏彩超和胸部CT均提示心包中量至大量积液。心包积液为结核性32例，肿瘤性7例，细菌性1例。
1.2材料单腔中心静脉导管无菌套盒：一次性无菌中心静脉导管包一个，内有中心静脉导管(G16,长度20cm,直径1.7mm)及其配套的扩张管、穿刺针、导引钢丝、缝合针、缝合线、5mL注射器一个、无菌手套一副等。0.2%利多卡因5ml一支，输液三通接头一个，一次性无菌引流袋一个。
1.3穿刺方法先行彩色超声检查定位于剑突下或心尖部，以液性暗区最深，积液量最多处为穿刺点，做好标记。穿刺点皮肤常规消毒，1%利多卡因局麻。○1剑突下穿刺：穿刺点为在剑突与左肋缘交点下1.5～2.5cm处进针，进针时使穿刺针与胸壁成30度角，向上、向后并稍向左紧贴肋骨内缘缓慢推进，边进针边回抽，有落空感并抽出少量积液后停止进针，沿穿刺针将J型导引钢丝送入心包腔15～20cm将导引钢丝固定，撤出穿刺针，用扩张鞘管沿导引钢丝扩张皮下组织，撤出扩张鞘管，将中心静脉导管沿导引钢丝边旋转边推进，约进入心包腔15cm,排除导引钢丝，保留中心静脉导管在心包腔内，用透明敷贴或缝针固定导管，其末端接三通接头后再接一次性引流袋。○2心尖部穿刺：由定位点垂直进针约3～5cm后可抽出积液，置管深度6～8cm,置管方法、固定、接管同前。
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2结果
40例患者均一次穿刺成功。无一例出现并发症，放液量最少500ml最多2500ml外观为血性心包积液28例，淡黄色积液12例。留管时间最短4天，最长15天，复查B超无心包积液。
3护理
3.1术前护理术前要向患者充分说明手术操作的必要性，向患者介绍该手术的目的、方法、意义、优点，消除或减轻患者的紧张情绪和顾虑。同时说明手术技术的成熟性及安全性。争取让患者坚定的信心，使其积极配合置管。由于术后相当一段时间内需要放置引流管，接引流袋，会对洗澡、活动、睡眠等日常生活带来影响，因此，术前应作好宣教工作，训练病人带引流袋翻身、擦身、活动等。
3.2术中护理患者采取半卧位，常规心电监护，开通静脉通道。嘱患者放松，穿刺时不应改变体位，不大声喊叫，不咳嗽及深呼吸，密切观察心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度等变化并作好记录。本组2例患者由于精神过度，穿刺过程中出现面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，医生立即停止操作，将患者平卧，给予氧气吸入，静脉点滴复方氯化钠500ml,安慰患者。15分钟后上述症状缓解。
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3.3 术后护理
3.3.1 加强生活护理，指导患者避免置管处周围皮肤潮湿，保持清洁干燥。取半坐卧位休息，以利于引流，活动时，注意防止导管脱落。鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，限制钠盐摄入，少量多餐。
3.3.2导管护理 ①妥善固定导管及引流袋防止受压、扭曲及脱落，保持引流通畅。观察引流液的量、颜色，控制引流速度，速度为不超过50ml/min为宜。②定时夹管每次引流不超过300ml,缓慢引流。间隔4～6h后可再次放液。当引流量小于100ml/d后，开放夹管持续引流，○3吹汽球,因为心包积液中含有大量的纤维蛋白，容易凝固阻塞导管，因此术后鼓励病人吹汽球，避免反复冲洗导管，增加感染机会。本组无一例病人出现堵管现象。
3.3.4 心包腔内注药当引流量小于100ml/d后，根据医嘱向心包腔内注入异烟肼、地塞米松、顺铂等药物，每次注药前先排净导管内积液，注药后均给予夹管，嘱患者卧床，每隔30分钟变换体位一次，以利药物与心包腔壁层及脏层广泛接触，增强药物疗效。2～4h后打开开关引流出残液，并注意观察患者用药后的不良反应。
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3.3.5 预防感染 严格遵守无菌操作，每日更换引流袋，每周用活力碘消毒导管周围皮肤两次并更换敷贴；观察局部有无红、肿、疼痛现象，如疑有局部感染应及时拔管。指导患者活动时将引流袋放置低于腰部，以免积液倒流引起逆行感染。
4讨论
中心静脉导管置管引流心包积液，可缓解患者的心包填塞症状和体征，通过置入的管道，可少量反复多次放液，一般导管放置时间不超过一个月[3]，每次放液量不超过500ml。放置中心静脉引流治疗心包积液，操作简单安全，带管方便，不影响病人日常生活；导管较细较软，损伤小，不易引起局部不适反应；避免多次胸腔穿刺术的繁琐，减少病人痛苦及感染的机会， 病人愿意接受；引流速度及引流量可根据病情随时控制，缓解堵塞症状，提高生活质量；同时易行心包腔内给药，消炎、预防并解除心包粘连，防止并发症，与其他给药方法相比，显示了极大的优越性。治疗过程中护士应熟练掌握护理要点，严密观察病情变化，正确协助病人变换体位。各个环节严格无菌操作，预防感染，确保导管通畅，保证治疗顺利完成。
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参考文献
[1] 李丽萍.中心静脉导管在心包积液患者中的应用及护理[J].吉林医学，2007,28(14):1575.
[2] 胡国鹏. 中心静脉导管在心包积液引流中的应用及护理[J].临床合理用药，2010,3(9)：115-116.
[3] 顾 昱，尹宜发，李欣等.恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗11例[J].临床内科杂志，2003,6(6)：233.
作者简介：龚世江 (1978-)，女，护师，大专，工作单位：广西龙潭医院，545005, http://www.100md.com
【关键词】中心静脉导管；心包积液；引流术；护理
心包穿刺是心包积液常用的诊断和治疗方法，但随着穿刺次数增多及积液量减少，损害心肌及冠状动脉的危险性增加[1]。传统反复进行心包穿刺抽液术，增加患者的痛苦[2]，使并发症概率增加。近年来，留置中心静脉导管行心包引流术成为治疗心包积液的常用方法。中心静脉导管进行心包穿刺引流具有安全性高、操作方便、并发症少、疗效好的优点，可一次置管，彻底引流。2010年1月至2011年3月我科40例由结核性心包炎等引起的心包积液患者采用留置中心静脉导管引流治疗，效果良好，现将其应用及护理报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组40例中，男18例，女22例。年龄25～76岁，平均年龄56岁。临床表现主要为呼吸困难、心悸、心界扩大、颈静脉怒张。胸片示心影明显增大呈烧瓶状，心脏彩超和胸部CT均提示心包中量至大量积液。心包积液为结核性32例，肿瘤性7例，细菌性1例。
1.2材料单腔中心静脉导管无菌套盒：一次性无菌中心静脉导管包一个，内有中心静脉导管(G16,长度20cm,直径1.7mm)及其配套的扩张管、穿刺针、导引钢丝、缝合针、缝合线、5mL注射器一个、无菌手套一副等。0.2%利多卡因5ml一支，输液三通接头一个，一次性无菌引流袋一个。
1.3穿刺方法先行彩色超声检查定位于剑突下或心尖部，以液性暗区最深，积液量最多处为穿刺点，做好标记。穿刺点皮肤常规消毒，1%利多卡因局麻。○1剑突下穿刺：穿刺点为在剑突与左肋缘交点下1.5～2.5cm处进针，进针时使穿刺针与胸壁成30度角，向上、向后并稍向左紧贴肋骨内缘缓慢推进，边进针边回抽，有落空感并抽出少量积液后停止进针，沿穿刺针将J型导引钢丝送入心包腔15～20cm将导引钢丝固定，撤出穿刺针，用扩张鞘管沿导引钢丝扩张皮下组织，撤出扩张鞘管，将中心静脉导管沿导引钢丝边旋转边推进，约进入心包腔15cm,排除导引钢丝，保留中心静脉导管在心包腔内，用透明敷贴或缝针固定导管，其末端接三通接头后再接一次性引流袋。○2心尖部穿刺：由定位点垂直进针约3～5cm后可抽出积液，置管深度6～8cm,置管方法、固定、接管同前。
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2结果
40例患者均一次穿刺成功。无一例出现并发症，放液量最少500ml最多2500ml外观为血性心包积液28例，淡黄色积液12例。留管时间最短4天，最长15天，复查B超无心包积液。
3护理
3.1术前护理术前要向患者充分说明手术操作的必要性，向患者介绍该手术的目的、方法、意义、优点，消除或减轻患者的紧张情绪和顾虑。同时说明手术技术的成熟性及安全性。争取让患者坚定的信心，使其积极配合置管。由于术后相当一段时间内需要放置引流管，接引流袋，会对洗澡、活动、睡眠等日常生活带来影响，因此，术前应作好宣教工作，训练病人带引流袋翻身、擦身、活动等。
3.2术中护理患者采取半卧位，常规心电监护，开通静脉通道。嘱患者放松，穿刺时不应改变体位，不大声喊叫，不咳嗽及深呼吸，密切观察心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度等变化并作好记录。本组2例患者由于精神过度，穿刺过程中出现面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，医生立即停止操作，将患者平卧，给予氧气吸入，静脉点滴复方氯化钠500ml,安慰患者。15分钟后上述症状缓解。
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3.3 术后护理
3.3.1 加强生活护理，指导患者避免置管处周围皮肤潮湿，保持清洁干燥。取半坐卧位休息，以利于引流，活动时，注意防止导管脱落。鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，限制钠盐摄入，少量多餐。
3.3.2导管护理 ①妥善固定导管及引流袋防止受压、扭曲及脱落，保持引流通畅。观察引流液的量、颜色，控制引流速度，速度为不超过50ml/min为宜。②定时夹管每次引流不超过300ml,缓慢引流。间隔4～6h后可再次放液。当引流量小于100ml/d后，开放夹管持续引流，○3吹汽球,因为心包积液中含有大量的纤维蛋白，容易凝固阻塞导管，因此术后鼓励病人吹汽球，避免反复冲洗导管，增加感染机会。本组无一例病人出现堵管现象。
3.3.4 心包腔内注药当引流量小于100ml/d后，根据医嘱向心包腔内注入异烟肼、地塞米松、顺铂等药物，每次注药前先排净导管内积液，注药后均给予夹管，嘱患者卧床，每隔30分钟变换体位一次，以利药物与心包腔壁层及脏层广泛接触，增强药物疗效。2～4h后打开开关引流出残液，并注意观察患者用药后的不良反应。
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3.3.5 预防感染 严格遵守无菌操作，每日更换引流袋，每周用活力碘消毒导管周围皮肤两次并更换敷贴；观察局部有无红、肿、疼痛现象，如疑有局部感染应及时拔管。指导患者活动时将引流袋放置低于腰部，以免积液倒流引起逆行感染。
4讨论
中心静脉导管置管引流心包积液，可缓解患者的心包填塞症状和体征，通过置入的管道，可少量反复多次放液，一般导管放置时间不超过一个月[3]，每次放液量不超过500ml。放置中心静脉引流治疗心包积液，操作简单安全，带管方便，不影响病人日常生活；导管较细较软，损伤小，不易引起局部不适反应；避免多次胸腔穿刺术的繁琐，减少病人痛苦及感染的机会， 病人愿意接受；引流速度及引流量可根据病情随时控制，缓解堵塞症状，提高生活质量；同时易行心包腔内给药，消炎、预防并解除心包粘连，防止并发症，与其他给药方法相比，显示了极大的优越性。治疗过程中护士应熟练掌握护理要点，严密观察病情变化，正确协助病人变换体位。各个环节严格无菌操作，预防感染，确保导管通畅，保证治疗顺利完成。
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参考文献
[1] 李丽萍.中心静脉导管在心包积液患者中的应用及护理[J].吉林医学，2007,28(14):1575.
[2] 胡国鹏. 中心静脉导管在心包积液引流中的应用及护理[J].临床合理用药，2010,3(9)：115-116.
[3] 顾 昱，尹宜发，李欣等.恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗11例[J].临床内科杂志，2003,6(6)：233.
作者简介：龚世江 (1978-)，女，护师，大专，工作单位：广西龙潭医院，545005, http://www.100md.com