中西医结合治疗胫骨下端粉碎性骨折30例临床观察
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【摘要】目的：探讨中西医结合治疗胫骨下端粉碎性骨折的临床疗效。方法：通过对30例胫骨下端粉碎性骨折患者施中西医结合治疗，开放骨折急诊清创下行内固定结合外固定架治疗，闭合骨折可在伤后肿胀消退后切开复位手术，植骨；术后配合中药治疗。结果：30例患者以Helfet评分标准评定，28例效果优良。结论：中西医结合治疗胫骨下端粉碎性骨折能够有效减轻踝关节僵硬及创伤性关节炎的程度，采取中西医结合的疗方法，能够取得良好的治疗效果。
【关键词】中西医结合；胫骨下端粉碎性骨折
据国内统计，胫骨下端粉碎性骨折发病率是胫骨和踝关节骨折3.5%。该损伤骨折类型复杂，特别对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，常伴有严重的软组织损伤，关节面常严重粉碎，因此胫骨下端粉碎性骨折一直被临床认为是难治疗的关节内骨折之一。本科采用中西医结合治疗方法治疗胫骨下端粉碎性骨折病例30例，取得满意疗效，报告如下。
1资料与方法
一般资料30例患者中，男20例，女10例；年龄18~49岁，平均33岁；致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤8例，重物压砸伤5例，其他致伤2例。根据RuediAllgower分型方法：Ⅰ型(无明显移位)4例，Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)20例，Ⅲ型(胫骨远端压缩性粉碎性骨折)6例；伤后至手术时间均在14d以内，平均6.5d。
2治疗方法
2.1保守治疗对Ⅰ型骨折7例采用骨牵引闭合复位石膏固定：患者平卧，患肢置Bohler架上，膝关节稍屈曲，牵引力3~5k。在牵引24~48h内拍X片，Ⅰ型3例较满意，其中1例关节面复位较平整，关节面纵向分离骨折块斜形成横向移位予克氏针撬拨[1]，再予大号布巾钳挟持固定，效果较好。石膏外固定6~8周，拆石膏后进行主被动踝关节功能锻炼，配合中药熏洗、按摩。
2.2手术治疗Ⅱ、Ⅲ型患者，均予以手术切开复位内固定，采用踝关节正中切口及小腿外侧切口[2]，先固定腓骨，恢复下肢长度，然后通过正中切口横行切开关节囊，暴露胫骨远端关节面，以克氏针或螺钉恢复关节面解剖，如骨块压缩较严重，应予以植骨。“Ⅰ”型单侧多功能外固定支架置于小腿前内侧，近侧2枚螺钉选用密质骨螺钉，置于胫骨骨折近端，远侧2枚选用松质骨螺钉，置于跟骨和距骨颈上。
2.3中医治疗按照骨折早期活血化瘀消肿止痛的原则，以活血祛瘀汤[3]加减：桃仁10g；当归10g骨碎补20g；鳖虫10g；自然铜10g；狗脊10g；红花5g；制乳香5g；制没药5g；路路通5g；元胡10g；生米仁15g；泽兰10g；水煎服2次/d，1剂/d。伤口拆线或石膏托去除后配中药下肢熏洗，予威枫骨科外洗散(薄荷、防风、豆豉姜、桂枝、威灵仙、半枫荷等)100g，加骨科药酒100m，l加入温水适量，熏洗1~3次/d，熏洗的同时轻柔缓慢背屈跖屈活动踝关节，随骨折愈合逐步加强活动，同时配合手法按摩，直到关节功能恢复正常。
3疗效
30例患者均获得随访，骨愈合时间平均为33个月。按Helfet的评价标准进行疗效评定，本组病患优18例，良10例，差2例，优良率达93.4%。患者术后无一例发生深部感染，也未出现其他并发症。1例出现皮肤浅层坏死经换药痊愈；1例开放性骨折创面不愈合经植皮愈合。本组各型骨折及各种手术疗效评定见表1。
4讨论
胫骨下端粉碎性骨折是由高能量暴力造成胫骨下端复杂的关节内骨折。随着临床研究的不断深入，绝大多数骨科医生认为为了获得良好的踝关节功能和减少创伤性关节炎，除少数无明显移位的裂缝骨折和因明显内科疾患无法耐受手术的患者外，均主张对胫骨下端粉碎性骨折采用手术治疗[4，5]。Ⅱ型、Ⅲ型胫骨下端粉碎性骨折常导致严重的肿胀而易使皮肤发生坏死，因此大多学者认为手术应在伤后812h之内或待肿胀消退后进行[6]。本组病例入院后及时行跟骨牵引、患肢抬高，配合药物消肿抗炎治疗，软组织水肿多在7d内明显消退，此时应为适宜的手术时机。术中遵循Blauth等提出的“3p”生物学原则，即保持(preserve)骨和软组织血液供应，施行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)踝关节早期活动的坚强内固定中医中药在骨折治疗中发挥着重要作用。中药早期使用有助于患者患侧踝关节尽快消肿，达到手术条件，而中后期能续筋接骨，术后中药熏洗能疏通经络，活血化瘀，滑利摩造关节，对促进骨折生长愈合和踝关节功能恢复具有明显的积极作用。另外，术后功能锻炼也是恢复踝关节功能的有效措施。
参考文献
[1]翟江华，杨伟民.跟骨牵引经皮撬拨Pilon骨折[J].中国骨伤，2002，15(7)：423.
[2]张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21(7)：403407.
[3]周毅.波及踝关节的胫骨下1/3骨折：Pilon骨折[J] ......
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