PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折
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【摘要】目的探讨应用AO股骨近端髓内钉-抗螺旋刀片(PFNA)微创治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法60岁以上股骨粗隆间骨折28例，均经闭合复位、小切口置入PFNA固定。结果X线片示所有骨折均一期愈合，平均愈合时间2.8个月。根据Harris功能评分，优良率96.4%。结论PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折理想的内固定物。
【关键词】PFNA；股骨粗隆间；骨折；老年；微创治疗
【Key words】PFNA；peritrochanteric；fractures；aged；minimally invasive
老年股骨粗隆间骨折，由于患者生理、病理的复杂性，治疗方面如何减少并发症和降低病死率、提高生活质量，仍是临床的难题之一。笔者自2008年11月~2009年12月，应用AO股骨近端髓内钉-抗螺旋刀片(PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折28例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组28例，男12例，女16例；年龄60~89岁，平均80.5岁。骨折原因主要为不慎跌倒或滑倒所致，交通事故所致8例。按Evans分型[1]：I型3例，II型4例，III型6例，IV型10例，V型5例。其中左侧16例，右侧12例，均为闭合性骨折；其中1例骨折累及粗隆下股骨中段。合并疾病：高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、哮喘、肺心病、脑梗死、房室传导阻滞等；单纯合并高血压7例，糖尿病5例，其余16例均合并两种以上疾病。伤后至手术时间为2~7d，平均4.3d。所有患者均在C型臂下闭合复位采用PFNA内固定。
1.2术前评估和准备根据美国麻醉医师协会病情评估分级标准[2]判定术前合并疾患情况，本组中Ⅱ级19例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。入院后先给予患侧皮肤牵引，有合并症者请相关科室会诊并进行系统治疗。正确评估患者对手术的耐受性和术后康复能力。
1.3手术方法采用全麻或腰硬联合麻醉，仰卧位，牵引患肢，将患肢与躯干保持10~15°内收并固定，以暴露髓腔。如果内侧或后侧有裂隙或重叠，可调整牵引方向或内外旋转肢体，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，纠正旋转畸形。应在C型臂透视下监测骨折端的复位情况，避免过度牵引和内翻畸形。手术切口于股骨大粗隆顶点上4~5cm处，沿股骨纵轴切开长约3-5 cm，牵开臀中肌套入套筒，于大粗隆顶点或稍外侧向骨髓腔内打入1枚导针。C型臂正侧位透视确定导针位于股骨髓腔中，尽量位于正中。保护软组织，联合钻紧贴躯干沿导针对股骨近段开口扩髓，沿导针插入PFNA主钉，进一步利用主钉进行骨折端的髓内复位，透视下调整插入远端的方向和深度。
调整瞄准器的前倾角约15°，沿股骨颈中轴打入导针，透视调整导针的位置和深度。拔出导针，在C型臂正轴位透视下钻入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好(正位片在股骨颈下半部分，轴位片在股骨颈中间)，远端位于股骨头关节软骨面下5~10mm，测量所需螺旋刀片的长度，然后用11mm的空心钻头打开股骨外侧骨皮质。选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，根据瞄准器锁钉远端螺钉。C型臂最后确定PFNA位置良好后闭合切口。
1.4术后康复和治疗术后常规应用抗感染、活血、抗凝等药物治疗。麻醉消失后即行患肢足踝及膝关节主动活动，术后第2天行股四头肌等长收缩锻炼，术后第3天可进行髋膝关节功能锻练，术后4~6周可拄双拐部分负重行走。定期复片，据骨折愈合情况逐渐增加负重量。对内侧骨块复位不满意、全身情况差及严重骨质疏松者，应延迟下地负重时间，3个月左右骨折获临床愈合后，可完全负重行走。
2结果
手术时间约35~90min，平均60min，术中出血50~150ml，平均约100ml。术后摄片全部显示骨折复位良好。28例随访3~11个月，平均5.5个月，无一例死亡。X线片显示骨折均一期愈合，平均愈合时间2.8个月；无伤口感染、骨不连、内固定松动、滑脱或再骨折等并发症发生。根据Harris功能评分，其中优25例，良2例，可1例，优良率96.4%。
3讨论
老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率为15%~20%，主要是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致[3]。因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低[4]。
近年来，股骨粗隆间骨折固定由髓外固定(DHS)逐渐改为髓内固定，如Gamma钉、PFN等，与侧方固定比较，承受应力的轴心内移，抗疲劳强度大，手术创伤小，减少破坏局部血液循环，可以早期负重。但Gamma钉本身抗旋转能力不足，骨折断端骨质吸收、拉力螺钉切割股骨头、远端锁钉易发生应力集中，导致迟发性股骨干骨折等。PFN虽然对Gamma钉进行了改进，降低了远端股骨干骨折的并发症，但是股骨颈内打入2枚螺钉，限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常发生防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出，后期容易发生股骨头坏死等并发症。有文献报道PFN螺钉切割股骨颈的概率是0.6%，术后加压螺钉滑出的概率是21.4%[5]。因此，笔者认为老年患者，尤其是严重骨质疏松者不宜用Gamma钉、PFN手术。
PFNA是AO/ASTF在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内针。它由1枚主钉、1枚近端螺旋刀片和1枚远端锁钉组成，螺旋刀片具有加压和抗螺旋两种作用。在打入过程中，螺旋刀片填压周围骨质，其尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的固定。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果，从而促进骨折的愈合[6]。这种微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，对于有严重骨质疏松性股骨粗隆间骨折，抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，避免了对股骨颈内骨质的切割和丢失，同样可以达到坚强固定的目的。患者可以早期功能锻炼，减少了因长期卧床而引起的骨质疏松程度加剧，有效避免了卧床并发症，降低了死亡率。3个月左右均达到骨性愈合，没有发生螺旋刀片松动脱出等并发症。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2002 ......
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