丙泊酚静脉麻醉与臂丛神经阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩的对比观察
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【摘要】目的比较丙酚芬静脉麻醉与臂丛神经阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩的安全性和临床疗效。方法选择46例冻结肩患者。男21例，女25例，年龄 43-65岁。 随机分为A、B两组。A组丙泊酚复合芬太尼麻醉22例，B组臂丛神经阻滞麻醉24例。观察这两种麻醉方法在手法松解治疗冻结肩过程中不同时间点对患者MAP、HP、SpO2的影响及对治疗效果的影响。结果A、B两组MAP、HP有统计学差异(P<0.05)，SpO2无统计学差异(p<0.01)。结论在密切观测生命体征、面罩充分有效给氧的情况下，A、B两组患者安全性均可靠，但A组起效快，止痛效果完全，术中无知晓，比B组有较大优势。
【关键词】丙泊酚；臂丛神经阻滞；冻结肩；手法松解
肩周炎是疼痛科常见疾病之一，俗称“五十肩”，病因是肩关节及周围软组织退行性变引起软组织慢性无菌性炎症和粘连。临床症状多表现为肩关节疼痛、功能受限。肩周炎迁延病程较长可形成冻结肩，使患者生活质量下降。我院疼痛科从2007年以来，收治此类患者40余例，应用丙泊酚静脉麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下行手法松解治疗，取得较满意疗效。现将两种麻醉下的临床疗效对比研究结果报告如下。
1材料与方法
1.1临床资料于2007年-2010年收治的冻结肩患者46例。其中男21例，女25例，年龄 43-65岁。常规肩关节X光拍片排除结核、颈椎病、骨质疏松及恶性肿瘤等疾病。其中合并高血压3例、糖尿病5例、冠心病2例、慢支炎1例。临床表现呈患侧肩周疼痛，逐渐性加重，活动度受限，夜间尤甚，严重者整夜无法入眠。患者状态多呈自卫姿式，患肩局部压痛明显。随机双盲分为两组：A组行丙泊酚复合芬太尼麻醉(n=22)；B组行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉(n=24)。
1.2治疗方法(1)麻醉方法：麻醉前嘱患者禁食水6h。入治疗室后常规面罩给氧，用心电监护仪监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)。A组建立静脉通路后，先用芬太尼1μg/kg加阿托品0.25mg一次性静脉注射，再用丙泊酚1.5-2mg/kg缓慢推注，待患者意识消失后开始操作。当患者有苏醒迹象影响操作时，可酌量追加推注丙泊酚0.25-0.5mg/kg。手法松解治疗中，如呼吸频率和血氧饱和度降低，可给予面罩控制辅助加压给氧，保证血氧饱和度正常。B组无需开放静脉通路，选择患侧肌间沟入路行臂丛神经阻滞麻醉，在针刺探出异感时，回抽无脑脊液和血液，即注入1.5%利多卡因和0.75%布比卡因混合液20ml。A组于治疗结束后15min询问患者对治疗操作过程有无记忆。
(2)手法松解：患者仰卧位，操作医师站在患者患侧头部，待麻醉起效后，用左手按住患肩，右手握持肘部，先将患肢上举180度，然后外展120度，最后旋至健侧肩胛下角，这时可以明显听到撕裂声。操作要求用力轻柔均匀，防止过度暴力造成肩部骨折或脱位。
(3)功能锻炼：嘱患者24h后开始进行术后功能锻炼，方法是尽量放松患肩，用健手托住患肢肘部，让患侧手指靠墙用力爬行，致疼痛难忍为止。每日3-5次。
1.3统计分析方法统计分析采用SPSS11.5软件，计数资料用例数表示，组间比较采用行X列资科χ2检验；计量资料用(±s)表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的年龄、体重、手法松解方式、操作过程均无统计学意义。A组患者比B组患者麻醉起效快，镇痛效果完全，术中患者无知晓。
2.2A组患者在意识消失后测得MAP、HR较施行麻醉前有明显下降(P<0.05)，与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者在麻醉前后、治疗中及治疗治束各时间点，MAP和HR基本趋于平稳。两组患者麻醉前后及整个治疗前后，由于严密施行面罩给氧，故SpO2变化不大，差异无统计学意义(p<0.01)，见表1。
表1两组患者麻醉前及麻醉后不同时间点MAP、HR和SpO2的变化(x±s)
3讨论
冻结肩又称粘连性关节囊炎，是肩关节囊、滑液囊、肌腱及肩周肌肉等软组织的慢性无菌性炎症的结果。该病使肩关节内外粘连，阻碍关节活动。临床症状以肩部疼痛及肩关节活动受限，特别是患侧手臂外展、外旋、后伸时受到明显限制为主。迁延时久即可见肌肉萎缩、粘连[1]。治愈冻结肩的关键在于彻底松解粘连组织。手法松解术是疼痛科治疗冻结肩的常用方法。治疗过程患者产生疼痛和对疼痛的恐惧是治疗本病的难点。因此，完善而安全的麻醉方式对手法松解治疗冻结肩显得尤为重要。
丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉和肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，是冻结肩手法松解治疗时经常采用的两种麻醉方法。丙泊酚是烷基酚类短效静脉麻醉药物[2]，起效迅速，作用消退快，苏醒完全，特别适合门诊短小手术治疗及内窥镜的检查应用[3]。若注射速度过快或药物用量过大，可使呼吸和循环功能受到抑制。特别是老年患者，整个生理机能减退，对丙泊酚耐受性更差。因此，在我们的对比观察中，尽管在使用丙泊酚以前已经给予了适量阿托品，但在麻醉时，患者仍然出现了血压、心率明显下降的趋势。不过，这种血压、心率下降状况仍属可控而不构成安全隐患。对照组行臂丛神经阻滞的患者，麻醉对血压、心率的影响并无明显改变。另一方面，丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉相较臂丛神经阻滞而言，又有起效快，镇静镇痛效果确切完全，患者术中无知晓的明显优势。
由于我们在整个治疗过程，对患者均施行为充分有效的面罩给氧，并且对呼吸频率有所下降的患者进行了加压辅助给氧措施，故所有患者的血氧饱和度都能有效维持在正常水平，没有出现缺氧迹象。
综上所述，只要麻醉围术期间，严格控制丙泊酚静脉推注速度和掌握好适用剂量，做好严密的生命体征观测，及时处理血压、心率波动带来的影响，充分有效进行面罩给氧，在手法松解治疗冻结肩时实行丙泊酚复合芬太尼麻醉和臂丛神经阻滞麻醉，都是安全有效的。可以根据患者的实际情况和需求，酌情选择这两种麻醉方法 ......
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