丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼用于无痛人流术镇痛效果的观察
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【摘要】 目的 旨在观察丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼用于无痛人流术的效果及其安全性和可行性。方法 选择门诊ASAⅠ～Ⅱ级早期妊娠并自愿接受静脉无痛人工流产孕妇88例，静脉缓慢注射瑞芬太尼(1μg/kg)与丙泊酚(1.5～2mg/kg)；监测平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2)；记录手术时间、苏醒时间及不良反应；按优、良、差三级进行麻醉效果评定。结果 给药后2min、手术开始后1min，MAP有轻度下降，但与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；而给药后2min、手术开始后1min的HR、RR及SpO2均较术前明显降低(P<0.05)。其中有11例发生一过性呼吸抑制，SpO2降至84%～90%，无一例出现严重低血压、心动过缓。结论 丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼可为无痛人流提供安全可靠的麻醉，瑞芬太尼可抑制呼吸，须有严格的呼吸管理。
【关键词】 丙泊酚；瑞芬太尼；无痛人流
丙泊酚是一种安全有效的静脉麻醉药，具有起效快，时效短和苏醒迅速等优点[1]，目前临床上已广泛用于无痛人工流产技术, 但由于丙泊酚本身无镇痛作用，使得该技术至今仍存在一些缺憾，主要表现在镇痛不全和苏醒延迟[2～3]。瑞芬太尼是一种起效迅速、消除快、镇痛作用强的阿片μ-受体激动药。本文旨在观察单次小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚用于无痛人工流产的可行性和安全性，为临床应用提供依据。
1 资料与方法
一般资料 选择妇科门诊ASAI～II级自愿接受静脉麻醉下行无痛人工流产术病例88例，年龄16～46岁、体重39～71Kg、妊娠45～82天，既往无特殊病史、无过敏史、心肺及肝肾功能功能正常，术前血常规、出凝血时间、心电图检查均无异常。
方法 所有患者均无术前用药且术前禁食6～10h，入室后常规开放前臂静脉以平衡盐液维持，接监护仪连续监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)，脉搏(P)、呼吸频率(RR)、血压(BP)等各项参数，同时鼻导管给氧2～4L/min。待术者消毒完成开始铺巾时，将瑞芬太尼(1μg/kg)用微量泵在1min内缓慢泵注(10μg/ml)，瑞芬太尼注入完毕，随即按20ml/min的速度推注1%丙泊酚(1.5～2mg/kg)，当患者出现呼之无反应、睫毛反射消失时，停止给药并同时行人工流产手术。术中根据病人的反应，静脉适当追加丙泊酚2～5ml维持适当的镇静至手术结束。记录给药前2min、给药后2min、手术开始后1min，苏醒时的MAP、HR、RR、SpO2以及手术时间、苏醒时间及不良反应。麻醉后如血压低于基础值25%给予麻黄碱5～10mg；心率慢于50次/分，给予阿托品0.25～0.5mg；SPO2低于90%，予托下颌或面罩辅助通气。麻醉效果分级: ①优：手术期间无肢体活动；②良：手术期间出现轻微而不影响手术操作的肢体活动；③差：手术期间肢体活动剧烈、影响手术操作。苏醒时间：从末次给药完毕至患者能呼之睁眼时间。
统计分析 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，组间比较采用t检验，P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
经统计学分析可以看出，患者在给药后2min、手术开始后1min，MAP有轻度下降，但与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；而在给药后2min、手术开始后1min的HR、RR及SpO2均较术前明显降低(P<0.05)，其中有11例出现一过性呼吸抑制，给予托下颌或面罩辅助呼吸后改善，见表1。
表1 患者手术前后MAP、HR、RR、SpO2的变化(x±S)
与麻醉前比较，*P<0.05
88例患者麻醉效果均满意(见表2)。无一例因明显体动需停止手术加深麻醉，给药后无一例出现严重低血压及心动过缓等不良反应，有一例于术后出现恶心，无呕吐。患者手术时间4.52±3.14min，苏醒时间2.68±1.31min。所有患者对整个手术操作过程无记忆，术后均对麻醉效果表示满意。
表2 麻醉效果分级
3 讨论
人工流产术中扩张宫颈和吸刮操作能引起强烈的刺激，造成疼痛，且扩宫时的刺激可引起副交感神经兴奋，导致人流综合征。因此，在人工流产术中采用恰当的镇痛方法非常有必要。
静脉麻醉药丙泊酚已广泛用于门诊人工流产手术的麻醉，但其无镇痛作用，且随剂量增加对循环呼吸抑制也增加[4]，术中还经常出现注射区疼痛和体动反应等并发症。因此，临床上常配伍其他镇痛药或局麻药，以完善镇痛效果。瑞芬太尼是一种新型的μ-受体激动剂，具有镇痛作用强、起效快、代谢迅速、无术后恢复延迟等特点。该药是芬太尼的衍生物，因含一个酯键的结构，极易被体内酯酶迅速水解[5]，血浆和效应室平衡半衰期为1.3min，作用时间短，时效半衰期与用药总量和输入时间无关，消除半衰期为3～10min，清除率不受性别、体重或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。对循环、呼吸、神经系统的作用是剂量依赖型的，用量过大或注射速度过快易引起呼吸循环功能抑制[6]。丙泊酚和瑞芬太尼均是短效麻醉药，它们之间药动力学模式互为补充(镇静、镇痛)，存在着协同作用，两者合用对于全凭静脉麻醉是最有前景的组合[7]，尤其适用于门诊短小手术的麻醉。
本研究结果显示1μg/kg瑞芬太尼复合丙泊酚在麻醉后MAP、HR虽有一定幅度下降，说明对循环功能有一定抑制作用，但未出现明显低血压、心动过缓，术中均未使用麻黄碱及阿托品，分析可能为本实验中药物的匀速、缓慢泵注有关；在麻醉后观察到小部分患者有一过性的呼吸抑制，主要表现为呼吸频率减慢，SpO2下降，通过鼻导管给氧、托下颌及面罩辅助通气即可迅速缓解。因此，麻醉过程中应密切注意患者的呼吸情况。
综上所述，丙泊酚静脉麻醉中复合适当剂量的瑞芬太尼能非常有效地抑制患者手术操作引起的疼痛，且不影响清醒质量, 从而提高患者的满意率。在具备复苏条件的短小手术中使用，是一种值得推荐的安全、合理、有效的门诊无痛人工流产的麻醉方法，但在使用过程中应加强对呼吸、循环的监测，保证患者的安全。
参考文献
[1] Duttas,Ebling WF.Formulatinon-dependent brain and lung distribution kinetics of propofol in rats[J]. A nesthesiology,1998,89(3):678-685 ......
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