青壮年股骨颈骨折的治疗体会
【摘要】目的：探讨青壮年股骨颈骨折的手术方法。方法：回顾分析31例青壮年股骨颈骨折的临床资料。结果：31人得到6～36个月的随访，复位优28例，良2例，中1例，优良率96.8%。结论：合理的手术方式治疗青壮年股骨颈骨折，能预防骨折不愈合发生，降低股骨头缺血性坏死、塌陷率，疗效确切。
【关键词】股骨颈骨折；骨折固定术
青壮年股骨颈骨折较老年人少见，但因其并发症发生率较高而且严重,给临床治疗带来了很多困难。我院与2004年1月至2007年12月，共收治青壮年股骨颈骨折31例，治疗效果满意，现报道如下：
1临床资料
本组病人31例，男18例，女13例，年龄11～48，平均年龄34岁，致伤原因：交通事故伤 23例，高处坠落5例 ，其他 3例。合并颅脑外伤3例，腰椎压缩性骨折1例，糖尿病2例。骨折类型：骨折线部位分类：头下型10例，头颈型12例，经颈中部型7例，基底部骨折2例。Gardon分型：II型2例，III型21例，IV型8例。新鲜骨折手术时间：4h-6d。
2方法
2.1治疗方案闭合复位空心钉内固定8例，切开复位空心钉内固定18例，切开复位缝匠肌肌骨瓣移植空心钉内固定5例。所有的患者入院后均行胫骨结节牵引或踝套牵引，根据术前牵引复位情况和骨折类型决定治疗方案。
2.1.1对于Gardon分型II，III型，经解剖部位分类为基底部或经颈中部骨折的患者，经牵引后能达到解剖复位的应用闭合空心钉内固定术。
2.1.2对于Gardon分型IV型的患者，头下型及头颈型的骨折患者一律用切开复位内固定。具体方法：患者取平卧位，患侧臀部适当垫高，牵引复位，保持患髋内旋外展位，C型臂透视是否达到良好复位，在大粗隆下5cm处沿股骨颈方向平行钻入3枚2.5mm导针至股骨头软骨面下0.5～1cm，保证一枚导针经过股骨矩，尽量使三枚导针呈对称的品字型分布，导针垂直骨折线，透视正位及蛙式位见复位满意，(如复位不满意可改为切开复位内固定)然后紧贴导针做小切口至股骨外侧，分离软组织后，沿导针方向用空心钻钻孔至超过骨折线，不要完全钻入，防止导针退出，测量后选用合适长度的空心钉加压固定。
2.1.3对于不能达到解剖复位的患者行切开复位内固定手术，具体步骤如下：髋关节前外侧入路即s-p切口，切口起自髂前上棘上2cm，延髂嵴向下，转向髌骨外缘方向，向下延伸约8～10cm，游离缝匠肌，并仔细分离其在髂前上棘附着处，连同肌肉附着凿除一1x1x3cm的骨块，用生理盐水敷料覆盖保护，牵开阔筋膜张肌，游离股直肌上部，T型切开髋关节囊，暴露骨折端，在股骨头颈交界处钻入一2.5mm斯氏针，通过旋转斯氏针以帮助复位，助手帮助下，牵引下肢，屈曲内旋髋关节，使骨折达到解剖复位，点式复位钳临时固定，C型臂导引下钻三枚2.5mm导针至头下0.5cm，(此操作同闭合复位)，股骨颈断端处开一1x1x3cm矩形骨槽，如果骨折在头下，开矩形槽可能会波及关节面，关节面部分开槽在软骨面下进行，这样可以保持股骨头表面的完整性。将缝匠肌骨瓣嵌入骨槽内，股骨头部分塞入软骨面下。用空心钉或可吸收钉固定移植骨瓣。置引流半管。
2.2术后处理 切口用半管引流48小时，拔出引流管后即教会患者进行下肢肌肉的等长功能锻炼，术后常规用T型鞋保护或继续使用踝套牵引，保持下肢外展30°，膝关节屈曲15～30°，患足保持中立位。术后常规使用丹参，低分子右旋糖酐及抗生素一周，卧床休息3～4个月，逐渐扶拐有限负重锻炼，至少6个月完全后负重锻炼。
2.3疗效评定 在骨折复位参照Haidukewych等[1]的标准，优：移位<2mm，没有成角；良：移位<4mm和成角<5°；中：移位4～5mm和成角<10°；差：移位>5mm和成角>10°。
3结果
31人得到至少6～36个月的随访，本组复位28例为优，2例为良，1例为中，优良率96.8%。
4讨论
青壮年股骨颈骨折多因暴力引起，软组织损伤严重，由于可能造成有较多及较严重的并发症，一直是骨科临床研究的热点，治疗的关键在于，手术时机的把握，方法的选择，解剖复位，有效的内固定，尽量保持股骨颈的血供以及囊内有效减压。对于股骨颈的治疗，手术内固定方法的选择很重要，若手术不当可能增加股骨头坏死的危险，近年来，空心螺纹钉固定应用越来越多，空心螺纹钉抗张应力，压应力及抗旋转应力强[2]。空心螺纹钉前端呈松质骨螺纹，中段是滑动杆，使用时建议尾端加用垫片，这样对骨折端可以形成有效的加压作用；另外空心螺钉是中空的，拧入股骨头后股骨头内与股骨粗隆下相通，这样可降低股骨头内的压力，同时可以改善股骨颈内的静脉回流。空心钉内固定手术综合稳定性较好的角度是接近垂直于骨折线的角度；手术综合效果比较好的空心钉位置是对称面位置，我们手术操作中，打入导针的时候使用带有三角形对称的导向器，使三枚导针呈对称分布。均匀受力，力求骨折达解剖复位，必要时切开复位。
带蒂肌骨瓣移植时要注意骨瓣和蒂部要有充分的链接，移植时肌骨瓣长度适中，不要过长，使肌骨瓣扭转，或者过短，导致肌骨瓣紧张，这样都会影响骨瓣的血供，移植骨瓣时要使用螺钉或可吸收钉内固定，防止脱落。维持股骨颈血供，股骨颈骨折后，尽快给予骨牵引或者踝套牵引，拮抗肌肉牵拉，使骨折局部稳定，防止进一步损伤局部血供，同时能使股骨颈内有效降低囊内压力，解除嵌插且使支持带血管再通[3]。切开时我们做法是使用改良S-P切口，考虑股骨颈血供多数来自股骨颈后方的旋股内侧动脉，前路不会影响该血管的血供；旋股外侧血管升支恰骨瓣血管恒定，蒂长，径粗，操作简单，可供肌骨瓣移植使用。
总之，青壮年股骨颈骨折有严重的并发症包括创伤性关节炎，股骨头坏死等，初次手术要求解剖复位，有效的固定，和术后康复治疗都很重要，我们术后常规给予改善微循环药物应用，高压氧治疗，以及踝套牵引减轻股骨头压力，建议六个月以后根据愈合情况有限负重功能锻炼的综合治疗方法，获得了良好的治疗效果。
参考文献
[1] 吴健华，王达辉，廖敬乐，等.儿童股骨颈骨折的治疗，中华骨科杂志，2009，29，230-234.
[2] 黄煊怀，廖瑛.儿童股骨颈骨折并发症的危险因素及预防.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7)：614～616.
[3] 张展奎，曹瑞治，陈伟全，等.空心钉结合带旋髂深血管骨瓣治疗股骨颈骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3)：226～227., 百拇医药(殷允华)
【关键词】股骨颈骨折；骨折固定术
青壮年股骨颈骨折较老年人少见，但因其并发症发生率较高而且严重,给临床治疗带来了很多困难。我院与2004年1月至2007年12月，共收治青壮年股骨颈骨折31例，治疗效果满意，现报道如下：
1临床资料
本组病人31例，男18例，女13例，年龄11～48，平均年龄34岁，致伤原因：交通事故伤 23例，高处坠落5例 ，其他 3例。合并颅脑外伤3例，腰椎压缩性骨折1例，糖尿病2例。骨折类型：骨折线部位分类：头下型10例，头颈型12例，经颈中部型7例，基底部骨折2例。Gardon分型：II型2例，III型21例，IV型8例。新鲜骨折手术时间：4h-6d。
2方法
2.1治疗方案闭合复位空心钉内固定8例，切开复位空心钉内固定18例，切开复位缝匠肌肌骨瓣移植空心钉内固定5例。所有的患者入院后均行胫骨结节牵引或踝套牵引，根据术前牵引复位情况和骨折类型决定治疗方案。
2.1.1对于Gardon分型II，III型，经解剖部位分类为基底部或经颈中部骨折的患者，经牵引后能达到解剖复位的应用闭合空心钉内固定术。
2.1.2对于Gardon分型IV型的患者，头下型及头颈型的骨折患者一律用切开复位内固定。具体方法：患者取平卧位，患侧臀部适当垫高，牵引复位，保持患髋内旋外展位，C型臂透视是否达到良好复位，在大粗隆下5cm处沿股骨颈方向平行钻入3枚2.5mm导针至股骨头软骨面下0.5～1cm，保证一枚导针经过股骨矩，尽量使三枚导针呈对称的品字型分布，导针垂直骨折线，透视正位及蛙式位见复位满意，(如复位不满意可改为切开复位内固定)然后紧贴导针做小切口至股骨外侧，分离软组织后，沿导针方向用空心钻钻孔至超过骨折线，不要完全钻入，防止导针退出，测量后选用合适长度的空心钉加压固定。
2.1.3对于不能达到解剖复位的患者行切开复位内固定手术，具体步骤如下：髋关节前外侧入路即s-p切口，切口起自髂前上棘上2cm，延髂嵴向下，转向髌骨外缘方向，向下延伸约8～10cm，游离缝匠肌，并仔细分离其在髂前上棘附着处，连同肌肉附着凿除一1x1x3cm的骨块，用生理盐水敷料覆盖保护，牵开阔筋膜张肌，游离股直肌上部，T型切开髋关节囊，暴露骨折端，在股骨头颈交界处钻入一2.5mm斯氏针，通过旋转斯氏针以帮助复位，助手帮助下，牵引下肢，屈曲内旋髋关节，使骨折达到解剖复位，点式复位钳临时固定，C型臂导引下钻三枚2.5mm导针至头下0.5cm，(此操作同闭合复位)，股骨颈断端处开一1x1x3cm矩形骨槽，如果骨折在头下，开矩形槽可能会波及关节面，关节面部分开槽在软骨面下进行，这样可以保持股骨头表面的完整性。将缝匠肌骨瓣嵌入骨槽内，股骨头部分塞入软骨面下。用空心钉或可吸收钉固定移植骨瓣。置引流半管。
2.2术后处理 切口用半管引流48小时，拔出引流管后即教会患者进行下肢肌肉的等长功能锻炼，术后常规用T型鞋保护或继续使用踝套牵引，保持下肢外展30°，膝关节屈曲15～30°，患足保持中立位。术后常规使用丹参，低分子右旋糖酐及抗生素一周，卧床休息3～4个月，逐渐扶拐有限负重锻炼，至少6个月完全后负重锻炼。
2.3疗效评定 在骨折复位参照Haidukewych等[1]的标准，优：移位<2mm，没有成角；良：移位<4mm和成角<5°；中：移位4～5mm和成角<10°；差：移位>5mm和成角>10°。
3结果
31人得到至少6～36个月的随访，本组复位28例为优，2例为良，1例为中，优良率96.8%。
4讨论
青壮年股骨颈骨折多因暴力引起，软组织损伤严重，由于可能造成有较多及较严重的并发症，一直是骨科临床研究的热点，治疗的关键在于，手术时机的把握，方法的选择，解剖复位，有效的内固定，尽量保持股骨颈的血供以及囊内有效减压。对于股骨颈的治疗，手术内固定方法的选择很重要，若手术不当可能增加股骨头坏死的危险，近年来，空心螺纹钉固定应用越来越多，空心螺纹钉抗张应力，压应力及抗旋转应力强[2]。空心螺纹钉前端呈松质骨螺纹，中段是滑动杆，使用时建议尾端加用垫片，这样对骨折端可以形成有效的加压作用；另外空心螺钉是中空的，拧入股骨头后股骨头内与股骨粗隆下相通，这样可降低股骨头内的压力，同时可以改善股骨颈内的静脉回流。空心钉内固定手术综合稳定性较好的角度是接近垂直于骨折线的角度；手术综合效果比较好的空心钉位置是对称面位置，我们手术操作中，打入导针的时候使用带有三角形对称的导向器，使三枚导针呈对称分布。均匀受力，力求骨折达解剖复位，必要时切开复位。
带蒂肌骨瓣移植时要注意骨瓣和蒂部要有充分的链接，移植时肌骨瓣长度适中，不要过长，使肌骨瓣扭转，或者过短，导致肌骨瓣紧张，这样都会影响骨瓣的血供，移植骨瓣时要使用螺钉或可吸收钉内固定，防止脱落。维持股骨颈血供，股骨颈骨折后，尽快给予骨牵引或者踝套牵引，拮抗肌肉牵拉，使骨折局部稳定，防止进一步损伤局部血供，同时能使股骨颈内有效降低囊内压力，解除嵌插且使支持带血管再通[3]。切开时我们做法是使用改良S-P切口，考虑股骨颈血供多数来自股骨颈后方的旋股内侧动脉，前路不会影响该血管的血供；旋股外侧血管升支恰骨瓣血管恒定，蒂长，径粗，操作简单，可供肌骨瓣移植使用。
总之，青壮年股骨颈骨折有严重的并发症包括创伤性关节炎，股骨头坏死等，初次手术要求解剖复位，有效的固定，和术后康复治疗都很重要，我们术后常规给予改善微循环药物应用，高压氧治疗，以及踝套牵引减轻股骨头压力，建议六个月以后根据愈合情况有限负重功能锻炼的综合治疗方法，获得了良好的治疗效果。
参考文献
[1] 吴健华，王达辉，廖敬乐，等.儿童股骨颈骨折的治疗，中华骨科杂志，2009，29，230-234.
[2] 黄煊怀，廖瑛.儿童股骨颈骨折并发症的危险因素及预防.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7)：614～616.
[3] 张展奎，曹瑞治，陈伟全，等.空心钉结合带旋髂深血管骨瓣治疗股骨颈骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3)：226～227., 百拇医药(殷允华)