剖宫产瘢痕妊娠一例并文献复习
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剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵着床于子宫剖宫产的瘢痕处，是剖宫产手术的远期并发症之一。它是一种特殊类型的、罕见的异位妊娠。近年来, 随着全球范围剖宫产率的上升, 以及诊断准确性的提高及对该病认识的提高, 该病的报道日渐增多[ 1]。CSP妊娠早期诊断困难，因其症状、体征缺乏典型的临床表现。若处理不当可致大出血，需切除子宫，患者丧失生育功能，严重者可危及生命。
1病例简介
患者36岁。因停经52 d，阴道流血伴下腹痛3 d，于2010年12月22日入院。患者平素月经规律，末次月经2010年11月1日。3d前无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，伴下腹隐痛，未见有组织物排出。我院B超检查提示：子宫下段前壁切口处见一妊娠囊，有胎心搏动。诊断为剖宫产术后瘢痕妊娠。患者2003年行子宫下段剖宫产术，人工流产3次，末次人工流产为2008年。查体：血压106/70 mm Hg，全身皮肤及黏膜无苍白；心肺听诊无异常。下腹正中可见一纵切口手术瘢痕，长约10 cm。腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇科检查见阴道内少许咖啡色分泌物。宫颈软，光滑，宫口未开。宫体前位，增大如鸭卵大小，活动度好，前壁下段有轻压痛。双附件未及明显包块。血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)11202 U/L。血红蛋白123 g/L，白细胞5.5×109/L。入院诊断：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。入院后予米非司酮150mg口服，隔日复查血β-HCG升至22360 U/L。盆腔增强核磁共振(MRI)提示：子宫前壁连续性中断，缺口处可见妊娠囊和膀胱间子宫肌壁的厚度约3mm(图1)。因患者年轻，要求保留生育功能，虽口服米非司酮但患者血β-HCG仍成倍增高，与患者本人及家属协商后开腹行子宫瘢痕切除修补术。术中暴露子宫峡部，可见剖宫产术的子宫切口处呈紫蓝色，肌层薄，有囊性感。剪开肿块表面菲薄的肌层，可见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织，并修剪切口周围肌层。以2-0可吸收线连续缝合切口。手术过程顺利，出血少。患者术后恢复良好，病理证实切除物为绒毛组织。术后第3天复查β-HCG为6824 U/L。术后七天腹部切口拆线出院。出院后每隔1周复查血β-HCG水平，至第3周降至正常水平。
图1盆腔MRI示剖宫产瘢痕处妊娠：uterus 子宫；
BL 膀胱；Gs 妊娠囊(箭头所示)。
2讨论
目前, 关于CSP的发病原因尚不完全明确。可能因为剖宫产术后子宫切口部位愈合不良存在缺损, 受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足, 从而滋养细胞直接侵入子宫肌层, 甚至穿透子宫壁。在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。超声诊断标准[2] : ( 1)妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间; ( 2)宫腔内无妊娠囊;(3)妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断, 子宫肌层缺损。虽然经阴道超声能够提高该病诊断的准确性，但亦应重视患者的既往病史及临床表现, 包括下腹痛及阴道流血等。通过详细询问病史对区分CSP 与其它类型的流产非常有帮助。CSP也无统一的治疗方法，常根据妊娠时间、肿块大小、绒毛活性等因素个体化治疗。许多证据表明，确诊后及时终止妊娠是治疗的首选[ 3] 。对于孕周<8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者可行药物保守治疗[4]，包括：甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用药及米非司酮辅助用药等；本例患者血β-HCG经米非司酮辅助用药仍成倍升高，且MRI提示剖宫产瘢痕处肌层厚度3mm，故为防止保守治疗失败及流产后大出血而采取手术治疗，效果确切保留了生育功能。手术治疗常用方法有：(1)超声指引下刮宫术及清宫术；(2)子宫动脉栓塞术 (3)内镜手术，官腔镜直视下刮宫或电切除术，或者腹腔镜下局部病灶切除及子宫修补；(4)经腹或经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及修补手术，也可行子宫切除。然而，上述所有方法均有其局限性。据报道，联合应用上述的两种或多种方法的综合治疗是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠比较有效的方法[5]。总之迄今为止，此病治疗尚缺少一种理想的、大家一致首肯的方法。应根据孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、临床表现、患者所在医院医疗水平等因素而选择最适合患者本人的治疗方案。
瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血，严重时危及生命。Hayakawa H等[ 6] 研究认为瘢痕缺陷形成与子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症(如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入)等因素有关，因此除降低剖宫产率可减少剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的发生外，子宫切口方式的选择和缝合切口时要注意解剖特点，加强术后护理防止剖宫产子宫切口感染及术后严格避孕，再次妊娠应尽早行B超检查，加强剖宫产瘢痕妊娠诊断意识等是预防剖宫产瘢痕妊娠的发生及早期正确诊断的重要举措。
参考文献
[1]任丽娜.孟涛 剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展.大连医科大学学报. 2010 32(2) 223-6
[2]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management ......
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