中西医综合治疗重症急性胰腺炎的临床观察
多种病因所致的重症急性胰腺炎(SAP)，随着社会进步，人们生活水平的提高，生活方式和饮食习惯发生改变，发病率有逐年增高的趋势，占急性胰腺炎的15%~25%左右，病程进展快，并发症多，死亡率高 ，各国学者对此进行了多项深入的研究。我院对SAP的治疗方法也不断变革，1998年以来采用中西医综合治疗，效果良好，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
80例SAP病人年龄在27-65岁之间，其中男性52例，女性28例。有胆道病史者40例，有酒精摄入史者23例，有肥胖、高血脂者30例， 原因未明6例 。全部病例均符合我国胰腺外科1997年制定的诊断标准，1级者33例，2级者47例[1]。
1.2治疗方法
80例SAP病人根据病情均采用中西医综合治疗手段，禁食，胃肠减压，对症处理，加强营养(以碳水化合物和氨基酸为主)，抑制炎症反应(如地塞米松)，抑制胰酶活性(生长抑素、5-FU、奥美拉唑等)，应用抗生素，改善微循环，中医中药，必要时手术治疗。
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1.3结果
80例患者治愈64例，死亡16例(含中转手术8例)，治愈率80%，死亡率20%。对比此前我院单纯西医治疗(含手术治疗)死亡率高达40%以上的情况，中西医综合治疗的优势非常明显。
2讨论
2.1 SAP的发病与胆道疾患、酒精、缺血性损伤、代谢异常、Oddi括约肌功能障碍、药物毒物、手术创伤、胰腺肿瘤、自体免役疾病等有关，上述病因可能通过细胞因子介导的炎症反应、微循环障碍、细菌移位、氧化应激等过程进展至SAP，历经局部炎症坏死期、全身性炎症反应期、多器官功能不全期。故SAP的治疗中首先应抑制胰酶活性、抑制炎症反应，如应用善得定既可抑制胰酶，减轻胰管内压，又可抑制血小板活化因子活性，减少微血管外渗，临床效果可靠；使用地塞米松可抑制炎性因子，阻断SAP病程的进展，减少减轻并发症[2]；同时使用中药治疗效果满意。从中医的角度来看，重症胰腺炎属于“脾心痛”,“脘心痛”,“结胸”等范畴，常因情志不畅,饮食不节,感受湿热而诱发。病位在肝胆与脾胃；病机之中心环节为气滞血痕，湿热郁结和热实结胸。按八纲辨证属阳证,里证,热证,实证。生大黄及其复方应用于胰腺炎治疗历史悠久，现代研究更提供了理论指导。大黄可以减低血管通透性，减轻肠壁水肿，减低肠道内毒素的吸收；又有抑菌作用，并进一步抑制肠菌移位[3]。大黄在中医史上就有“下瘀血血闭寒热，破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃(大黄)生用者，其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气”。 应用大黄，通过泄下作用，通便减轻腹胀，排除腹膜后渗出液，减少腹腔积液，同时使肠道大量的致病菌及毒素及时排出，降低组织氧耗,减轻腺泡坏死，恢复肠道生理功能； 促进肠蠕动，避免肠麻痹的出现，有效地防止了感染的发生，降低了死亡率。 因此对SAP这一多因素、多环节疾病有一定功效。使用时应注意辨证分型，肝郁气滞者舒肝理气，脾胃热盛则清热攻下。并对SAP的不同时期进行相应的治疗。在初期，采用通里攻下、活血化瘀方法，可应用“柴芩承气汤”(大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、银花、蒲公英)，随证加减，分次口服或胃管注入，随大便次数调节药量 ；通便效果如不理想者，还可用大黄保留灌肠，10～20 min/次，务必达到通腑导滞的目的；进展期注重攻补兼治，可应用“清胰承气汤”(柴胡、黄芩、木香、川楝、元胡、枳实、厚朴、大黄)，早晚分服；恢复期重用补气养阴、健脾和胃，采用香砂六君子汤加减(党参、白术、茯苓、砂仁、木香、白豆蔻、甘草)口服，患者恢复明显加快。
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2.2继发于SAP的胰腺及胰腺周围组织感染是SAP致死的主要原因之一，致病菌多为肠道菌群移位，使用抗生素应注意能保持有效血药浓度、具有透过血-胰屏障性能、有效抑制常见病菌，可足量、联合、早期应用第三代头胞菌素、甲硝唑、氧氟沙星等。
2.3微循环障碍所带来的缺血缺氧和缺血再灌注损伤在SAP及胰外器官损伤中起重要作用，如使用丹参可阻断钙离子内流、抗氧化作用、抑制中性粒细胞浸润、抑制血小板聚集；蝮蛇抗栓酶可溶纤、抗凝、扩张血管平滑肌、改善微循环；生长抑素可抑制胰腺分泌、抑制胰腺自身消化；低分子右旋糖酐可扩张血容量，降低血液粘稠度，加速血流流动，疏通微循环，从而改善了胰腺及全身微循环，减少胰腺的感染及坏死。
2.4SAP早期由于全身中毒、内环境紊乱、器官损害，手术非但不能阻止病情，反而可因手术创伤和应激反应加重局部和全身炎症，诱发感染，降低机体抵抗力，促进多器官衰竭。但对于胆道梗阻所致者应早期手术以解除梗阻。
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2.5SAP伴有严重的代谢功能紊乱及营养消化吸收障碍，充分的营养支持对于缩短病程，改善临床转归等方面具有重要意义。随着对SAP研究及治疗的进步，营养支持在SAP中的地位越来越重要，营养支持的意义主要为 ：(1)减少胰腺分泌;(2)提供合理的营养底物;(3)纠正SAP患者异常的营养物质代谢;(4)通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，预防肠源性感染和MODS。近年来，SAP的营养支持治疗的观念强调早期肠内营养的应用。肠内营养可以减少SAP的并发症，提高生存率，主要表现在[4]：(1)肠内营养避免了全肠外营养的并发症;(2)维持肠道健康状态;(3)肠内营养提供的氨基酸能够有效提供蛋白质的合成;(4)肠内营养可能抑制MODS的进展。
2.6对于SAP的研究日新月异，如在发病机制方面的进展有氧化应激、一氧化氮作用、胰腺腺泡细胞凋亡等；临床治疗上有短时血滤、利多卡因降低淀粉酶、生长激素促进肠上皮生长修复等方法。随着对SAP的认识的不断提高，相信有更多的中西医治疗方法应用于临床，使更多的SAP患者解除痛苦。
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参考文献
[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志 1991；29(7)：496
[2] 杨冬华 黄卫.重症急性胰腺炎病因及发病机制的研究进展.临床肝胆病杂志 2005；21(6)：3
[3] 巫协宁.重症胰腺炎的实验和临床研究.胃肠病学和肝病学杂志 2001；10(1)：3
[4] 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略.江苏临床医学杂志，2002，6(2)：96.
作者简介：张玉，女，42岁，本科学历，学士学位，1992年毕业于新乡医学院临床医学专业，副主任医师，副教授。, http://www.100md.com
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1.1一般资料
80例SAP病人年龄在27-65岁之间，其中男性52例，女性28例。有胆道病史者40例，有酒精摄入史者23例，有肥胖、高血脂者30例， 原因未明6例 。全部病例均符合我国胰腺外科1997年制定的诊断标准，1级者33例，2级者47例[1]。
1.2治疗方法
80例SAP病人根据病情均采用中西医综合治疗手段，禁食，胃肠减压，对症处理，加强营养(以碳水化合物和氨基酸为主)，抑制炎症反应(如地塞米松)，抑制胰酶活性(生长抑素、5-FU、奥美拉唑等)，应用抗生素，改善微循环，中医中药，必要时手术治疗。
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80例患者治愈64例，死亡16例(含中转手术8例)，治愈率80%，死亡率20%。对比此前我院单纯西医治疗(含手术治疗)死亡率高达40%以上的情况，中西医综合治疗的优势非常明显。
2讨论
2.1 SAP的发病与胆道疾患、酒精、缺血性损伤、代谢异常、Oddi括约肌功能障碍、药物毒物、手术创伤、胰腺肿瘤、自体免役疾病等有关，上述病因可能通过细胞因子介导的炎症反应、微循环障碍、细菌移位、氧化应激等过程进展至SAP，历经局部炎症坏死期、全身性炎症反应期、多器官功能不全期。故SAP的治疗中首先应抑制胰酶活性、抑制炎症反应，如应用善得定既可抑制胰酶，减轻胰管内压，又可抑制血小板活化因子活性，减少微血管外渗，临床效果可靠；使用地塞米松可抑制炎性因子，阻断SAP病程的进展，减少减轻并发症[2]；同时使用中药治疗效果满意。从中医的角度来看，重症胰腺炎属于“脾心痛”,“脘心痛”,“结胸”等范畴，常因情志不畅,饮食不节,感受湿热而诱发。病位在肝胆与脾胃；病机之中心环节为气滞血痕，湿热郁结和热实结胸。按八纲辨证属阳证,里证,热证,实证。生大黄及其复方应用于胰腺炎治疗历史悠久，现代研究更提供了理论指导。大黄可以减低血管通透性，减轻肠壁水肿，减低肠道内毒素的吸收；又有抑菌作用，并进一步抑制肠菌移位[3]。大黄在中医史上就有“下瘀血血闭寒热，破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃(大黄)生用者，其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气”。 应用大黄，通过泄下作用，通便减轻腹胀，排除腹膜后渗出液，减少腹腔积液，同时使肠道大量的致病菌及毒素及时排出，降低组织氧耗,减轻腺泡坏死，恢复肠道生理功能； 促进肠蠕动，避免肠麻痹的出现，有效地防止了感染的发生，降低了死亡率。 因此对SAP这一多因素、多环节疾病有一定功效。使用时应注意辨证分型，肝郁气滞者舒肝理气，脾胃热盛则清热攻下。并对SAP的不同时期进行相应的治疗。在初期，采用通里攻下、活血化瘀方法，可应用“柴芩承气汤”(大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、银花、蒲公英)，随证加减，分次口服或胃管注入，随大便次数调节药量 ；通便效果如不理想者，还可用大黄保留灌肠，10～20 min/次，务必达到通腑导滞的目的；进展期注重攻补兼治，可应用“清胰承气汤”(柴胡、黄芩、木香、川楝、元胡、枳实、厚朴、大黄)，早晚分服；恢复期重用补气养阴、健脾和胃，采用香砂六君子汤加减(党参、白术、茯苓、砂仁、木香、白豆蔻、甘草)口服，患者恢复明显加快。
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2.2继发于SAP的胰腺及胰腺周围组织感染是SAP致死的主要原因之一，致病菌多为肠道菌群移位，使用抗生素应注意能保持有效血药浓度、具有透过血-胰屏障性能、有效抑制常见病菌，可足量、联合、早期应用第三代头胞菌素、甲硝唑、氧氟沙星等。
2.3微循环障碍所带来的缺血缺氧和缺血再灌注损伤在SAP及胰外器官损伤中起重要作用，如使用丹参可阻断钙离子内流、抗氧化作用、抑制中性粒细胞浸润、抑制血小板聚集；蝮蛇抗栓酶可溶纤、抗凝、扩张血管平滑肌、改善微循环；生长抑素可抑制胰腺分泌、抑制胰腺自身消化；低分子右旋糖酐可扩张血容量，降低血液粘稠度，加速血流流动，疏通微循环，从而改善了胰腺及全身微循环，减少胰腺的感染及坏死。
2.4SAP早期由于全身中毒、内环境紊乱、器官损害，手术非但不能阻止病情，反而可因手术创伤和应激反应加重局部和全身炎症，诱发感染，降低机体抵抗力，促进多器官衰竭。但对于胆道梗阻所致者应早期手术以解除梗阻。
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2.5SAP伴有严重的代谢功能紊乱及营养消化吸收障碍，充分的营养支持对于缩短病程，改善临床转归等方面具有重要意义。随着对SAP研究及治疗的进步，营养支持在SAP中的地位越来越重要，营养支持的意义主要为 ：(1)减少胰腺分泌;(2)提供合理的营养底物;(3)纠正SAP患者异常的营养物质代谢;(4)通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，预防肠源性感染和MODS。近年来，SAP的营养支持治疗的观念强调早期肠内营养的应用。肠内营养可以减少SAP的并发症，提高生存率，主要表现在[4]：(1)肠内营养避免了全肠外营养的并发症;(2)维持肠道健康状态;(3)肠内营养提供的氨基酸能够有效提供蛋白质的合成;(4)肠内营养可能抑制MODS的进展。
2.6对于SAP的研究日新月异，如在发病机制方面的进展有氧化应激、一氧化氮作用、胰腺腺泡细胞凋亡等；临床治疗上有短时血滤、利多卡因降低淀粉酶、生长激素促进肠上皮生长修复等方法。随着对SAP的认识的不断提高，相信有更多的中西医治疗方法应用于临床，使更多的SAP患者解除痛苦。
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参考文献
[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志 1991；29(7)：496
[2] 杨冬华 黄卫.重症急性胰腺炎病因及发病机制的研究进展.临床肝胆病杂志 2005；21(6)：3
[3] 巫协宁.重症胰腺炎的实验和临床研究.胃肠病学和肝病学杂志 2001；10(1)：3
[4] 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略.江苏临床医学杂志，2002，6(2)：96.
作者简介：张玉，女，42岁，本科学历，学士学位，1992年毕业于新乡医学院临床医学专业，副主任医师，副教授。, http://www.100md.com