低白蛋白血症对心衰患者长期病死率的影响(2)
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2.5年龄与白蛋白水平
如前所述，独立样本t检验发现，病死组与存活组的年龄与白蛋白水平均有非常显著性差异(P<0.01)。这里我们检验二者是否具有相关性。运用二元变量相关分析年龄与白蛋白水平的相关性，我们发现，二者之间相关系数为-0.363，P=0.000，因而为非常显著性负相关。
2.6肾功能与白蛋白水平
这里我们以血肌酐水平指代肾功能。二元变量相关分析检验结果为二者相关系数为-0.155，P=0.005，因而为非常显著性负相关。
2.7血红蛋白与白蛋白水平
我们过去研究中发现，在住院期慢性心衰患者，血红蛋白与白蛋白水平有一定相关性[3]。这里，我们以较之前更大的样本量，进一步检测二者的相关性。二元变量相关分析发现，二者相关系数为0.268，P=0.000，因而为非常显著性正相关。
2.8 LVEF与白蛋白水平
LVEF低下是公认的心衰不良预后的危险因素。这里我们检测它与白蛋白水平的相关性。二元变量相关分析发现，二者之间相关系数为0.10，P=0.075，因而没有显著性相关。
2.9感染与年龄
所有观察患者中，曾出现肺部感染者平均年龄为77.77±11.54，而未出现肺部感染者平均年龄为73.14±10.73，二者具有非常显著性差异(P<0.01)。
2.10回归分析
将在独立样本t检验以及二元相关分析中发现与病死相关的因素，以及影响心衰患者白蛋白水平的因素，采用多因素logistic法，分析其与预后的关系。除血浆白蛋白水平，这里具体纳入的指标，包括患者的年龄、性别、舒张压、血红蛋白、Cr、LAD、LVEDD、LVEF以及肺部感染。结果发现，除了年龄、性别、感染和血红蛋白水平外，其他因素，包括白蛋白水平在内，均与患者病死率显著相关(表2)。
表2回归方程式参数
参数rP
糖尿病史
LVEDD
LVEF
白蛋白水平
Cr
舒张压1.00
0.06
0.40
0.21
0.02
0.04<0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.01
<0.05
注：r为相关系数
3讨论
血浆白蛋白水平检查是临床一常规检查项目。过去主要被认为是一项反映人体营养状态的一项指标[4,5]。Klonoff-Cohen等发现，无论男性或女性健康老年人群，随着年龄的增加，白蛋白水平逐步下降，它是独立于疾病本身之外病死率的预测因子[4,6]。即使在通常认为正常水平范围内(35 g/L to 50 g/L)，伴随着白蛋白水平由正常最高到正常最低，病死率逐步升高[7]。Gillum等对中年人群的长期随访也发现，无论是在白人还是黑人，也无论男性或女性，独立于其它危险，白蛋白水平的正常高值，与冠心病的发病率降低、心源性和非心源性的死亡的降低均有关[8]。
研究还发现白蛋白水平对于妇科、泌尿系手术患者的住院时间以及并发症的发生具有较高的预测价值[5]；对于心脏手术患者，术前白蛋白水平<2.5g/L是因出血而再手术、术后肾衰、机械通气支持时间延长、ICU观察时间和住院时间延长的独立预测因子[9]。在终末期肾脏疾病，低白蛋白水平与心衰发生、心肌缺血乃至心源性、全因性病死率有关[10]。
2008年我们在国内率先报道了低白蛋白血症可增加因慢性心衰加重而住院患者的病死率[3]，与国外学者所观察到的低白蛋白血症与急性失代偿心衰病死率增高有关的现象[12,13]，都支持低白蛋白血症可导致心衰恶化的结论[14,17],虽然在急性冠脉综合症所导致的不良事件(含死亡，急性心衰、心源性休克和再梗)中，低白蛋白血症可能只是伴发因素，而无独立预测价值[15]。
关于低白蛋白血症对慢性心衰的长期预后包括病死率的影响，国内一直未见报道。对因慢性心衰加重而住入我科的慢性心衰患者进行长达3年的随访观察，通过独立样本t检验，我们发现病死组白蛋白水平为33.09±5.97，而存活组为37.32±4.20，二者具有非常显著的差异；通过logistic回归分析，进一步发现低白蛋白血症，与合并糖尿病史、LVEDD、LVEF和肾功能等一样，都是预测患者病死率的独立预测因子。这里值得注意的是，Cr与病死率的相关系数只有0.02，其原因可能在于，1，病例选择中，已经排除合并晚期肾衰的患者；2，Cr作为反映肾功能的指标，其价值远不如内生肌酐清除率等指标，尤其是是对老年患者，而在本研究中，患者的平均年龄，无论是病死组还是存活组，都大于70岁。
Hartopo等在分析低白蛋白血症对急性冠脉综合症不良事件的影响时，虽然发现低白蛋白血症与不良事件的增加有关，但在纳入Killip分级等变量后进行多因素分析时，低白蛋白血症不再是独立预测因子[15]。因研究对象不同，对于心功能指标，我们选用了LVEF，结果发现将LVEF、肾功能等变量纳入logistic回归，低白蛋白血症仍然具有独立预测价值(相关系数为0.21，P<0.01)。在本研究中，我们未能发现白蛋白水平与LVEF的相关性(r=0.1，P=0.075)。此外，虽然Cr与白蛋白水平具有非常显著的相关性，然而，将Cr纳入logistic回归分析，并不能改变白蛋白水平对病死率的预测作用。
此外，虽然先前的运算发现，存活组与病死组在是否合并肺部感染、入院时年龄方面，存在着非常显著的差异，然而进行logistic回归分析时发现二者对于患者病死率不具有预测价值，部分原因可能是白蛋白水平也纳入回归分析的缘故。在独立样本t检验时已发现合并肺部感染者，其白蛋白水平明显低于不合并感染者；而二元变量相关分析发现患者年龄与白蛋白水平成负相关。虽然χ2检验发现病死组与存活组，存在着非常显著的性别比例差异，但logistic回归分析未提示性别对病死率的影响，此外，本研究中，因男性与女性患者的白蛋白水平不具有显著性差异，故性别不是病死率的独立预测因素，与白蛋白水平也无关。
既往有报道血红蛋白水平对心衰预后具有预测作用[16],但在本研究中，我们未能证实这一点，其原因可能与两项研究所纳入的观察指标不同有关；然而，本研究也提示，血红蛋白水平与白蛋白水平具有一定的相关性，因而，血红蛋白对于患者病死率的间接影响，还是可能存在的，与我们过去认为血红蛋白对于慢性心衰住院病死率具有间接影响的结论[3]，是一致的。
低白蛋白血症导致心衰恶化、乃至心衰病死率增加的原因可能在于：1，低白蛋白血症可能与低血压的发生有关[11]；在本研究中，病死组的血压低于存活组，其中，舒张压的差异达到了统计学意义。2，低白蛋白血症导致血浆渗透压的降低，进而促进了肺水肿的发生,尤其是在舒张功能不全患者[18]。3，低白蛋白血症是利尿剂抵抗的主要原因之一，而利尿剂抵抗又使心衰治疗更加棘手[12]。4，除与营养不良相关外，如本研究所提示，低白蛋白血症与患者年龄较大、易发生肺部感染有关，既往研究证实这些因素可导致病死率的增加[18,19] ......
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