腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床研究
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【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)在治疗急性胆囊炎中的安全性及有效性。方法：回顾性分析2008年9月~2011 年3月我院61例行LC治疗的急性胆囊炎患者临床资料。结果：该组LC成功率86.9%(53/ 61)，平均住院天数6.5d，并发症发生率3.3%(2/61)，中转开放8例，平均住院天数10.2d，术后并发症12.5%(1/8)。结论：严格完善相关术前准备、正确处理胆囊及其周边组织解剖是决定手术成功的关键。急性胆囊炎行LC术是安全、有效性的。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术
【Abstract】Objective Explore the safety and effectiveness of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the treatment of acute cholecystitis. Methods Retrospective analysis the clinical data of 61 patients with acute cholecystitis in our hospital treatment of LC,during September 2006 ~ March 2011.ResultsThe success rate of 86.9% LC group (53 / 61), the average hospital stay 6.5d, complication rate 3.3% (2/61). Patients conversion to open in 8 cases, the average length of hospital stay 10.2d, with 12.5% of postoperative complications (1/8). Conclusion LC surgery for acute cholecystitis is safe and effective. The key of successful operation is strictly preoperative preparation improve, correct handling of the gallbladder and its surrounding tissue anatomy is.
急性胆囊炎是临床腹部外科常见疾病之一，手术治疗是目前有效、成熟的治疗方法。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)在治疗胆囊良性疾病具有独特的优势，已然成为临床治疗该类疾病的金标准，具有创伤小、恢复快、住院时间短、术后耐受好等优点。随着腹腔镜技术的迅猛发展，急性胆囊炎患者已从常规手术方式逐步走向微创治疗，临床病例报道逐年增多[1]。但急性胆囊炎因组织水肿导致粘连明显、解剖层次较复杂，如若处理不当，可能会导致各种并发症，不能达到预期疗效。我院2006年9月~2011 年3月我院共行61例LC治疗的急性胆囊炎患者，治疗效果较满意。现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组共61例，男性36例，女性25例，年龄19～72岁,平均43.3 岁。术前患者以腹痛(时间48 h至5d , 平均为4.1d)、发热(体温在37.8～38.7℃)、腹膜刺激征,皮肤巩膜黄染为主诉入院。B超检查示：合并胆囊结石61例,胆囊体质大, 壁厚3~9mm, 未见胆管结石, 合并胆囊结石嵌顿26例。合并糖尿病2例, 高血压5例, 冠心病1例。术后病理经病理检测均证实为急性结石性胆囊炎。 其中化脓性胆囊炎3例，单纯性胆囊炎,58例。
1.2术前准备急性胆囊炎患者常合并发热、黄疸等症状，甚至出现水电解质平衡紊乱。老年患者常合并高血压、糖尿病以及心肺脑疾病。因此，术前及时处理并存病、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱对手术的成功起重要作用。
1.3手术方法采用全身麻醉后取头高脚低位，常规三孔法置入穿刺鞘。脐下缘穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜。建立人工气腹，设定腹腔内压力为12~14 mmHg。首先探查全腹腔情况，如若胆囊周围粘连严重者采用电凝或超声刀分离，胆囊明显肿大、无法夹持者予穿刺抽液减压，结石嵌顿于胆囊颈部者挤压还纳入胆囊腔，胆囊管内有结石者，可切开胆囊管将结石挤出。根据解剖特征寻找胆囊三角区位置，分别解剖出胆囊血管与胆囊管，分别予以夹闭后切断，胆囊管宜采用双重夹闭以免出现胆漏，分离切除胆囊。胆囊切除后创面若渗血较多，应适当止血。术后常规放置引流管，于术后1~3 d 拔除。
2结果
本组53例成功施行LC,8例因术中组织水肿、粘连严重导致解剖结构混乱中转开放，1例行腹腔镜下胆囊大部切除+胆囊粘膜灼烧术，中转率13. 1%。手术时间58~ 170m in, 平均95min。术中未出现胃肠道损伤大出血、胆管损伤等严重并发症发生, 无死亡病例。引流管术后1~ 3d拔除，LC患者术后5 ~ 8d出院，平均6.5天, 中转开腹手术者8~ 13d出院，平均10.2d。
表一LC手术与中转开放手术患者住院时间比较
住院天数(d)术后并发症
LC患者6.53.3%
中转开放患者10.212.5%
P<0.05<0.05
3讨论
3.1急性胆囊炎术前准备及LC的可行性分析
急性胆囊炎在急性发作因局部充血水肿导致与周围组织粘连明显，解剖结构紊乱。术中易渗血容、易损伤周围毗邻组织, 在腹腔镜应用于临床早期曾被列为LC的禁忌证[2] 。随着腹腔镜技术的进步及队急性胆囊炎认识的改变，90%以上患者由胆结石引起，常伴有胆囊管、胆囊颈结石嵌顿，在急性期保守治疗症状缓解后未能解决梗阻的根本原因。因此，患者在炎症控制后可能会反复发作,增加患者医疗支出，并患者精神心理压力加重。因此，积极完善急性胆囊炎患者术前准备，使大部分患者在急性期及时行腹腔镜治疗。本研究表明，在条件允许的情况下对急性胆囊炎患者应早期行LC, LC 治疗急性结石性胆囊炎同开腹手术一样安全有效。
3.2术中操作与技巧
腹腔镜手术在术中操作应重视按照解剖结构逐层分离，手术操作的关键在于充分解剖胆囊三角。显露胆囊三角时可钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移，并向上牵拉胆囊颈部。胆囊较大钳夹困难时，无法显露Calot 三角，可先行胆囊穿刺抽液减压，使囊壁松弛；无损伤钳抓持胆囊牵引可减少胆囊壁损伤导致的渗血，以免术野不清。分离时应先显露胆囊管、解剖出胆囊动脉，再分离出胆囊三角各结构，采用分离钳往胆囊管方向逐渐剥离浆膜层，可清楚显示。牵拉胆囊操作应轻柔，以免撕裂胆囊壁。尽量紧贴胆囊壁和胆囊壶腹进行，解剖出胆囊管结构以明确与胆总管的关系，以免损伤胆管导致胆漏。
3.3LC优势及并发症的预防和处理
与中转开放手术相比，LC组患者住院天数及术后并发症发生率较低，具备一定的参考意义。在并发症的相关分析中，据文献报道[3]较为严重的并发症包括小肠损伤和胆管损伤，本组中均未出现 ......
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