重症手足口病的早期识别及干预对其预后的影响(2)
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参见附件。
1.4 辅助检查 血常规检查98例，白细胞计数增高62例(占63.66%)。血糖检查98例，升高17例(占17.45%)。心电图检查52例，有改变32例(占61.12%)，表现为窦性心动过速ST段改变等。胸片检查98例，双肺纹理增粗35例、炎性改变15例、肺水肿10例。肌酸激酶同工酶(CK-MB)检查98例(原150例超过病例数，不合适)，升高72例(占73.56%)。头颅磁共振5例，异常3例(占60.00%)。病毒核酸检测98例(常规检查)，EV71阳性18例，柯萨奇A16阳性4例。
1.5 治疗
1.5.1 常规治疗 所有患儿均在监护条件下给予抗病毒、镇静止惊，保护重要脏器，鼻饲肠道营养，鼻饲肠道营养，维持内环境稳定等治疗，在此基础上，加强治疗：1)控制颅高压：限制入量，给予20%甘露醇0.5~1g/(kg·次)，每4~8小时1次，20~30min静脉推注(如存在休克，有效循环血量不足、低电解质血症者应及时纠正后应用，确保机体内环境平衡)；3%氯化钠(2~3ml/kg·次)维持血钠140~145mmol/L,以维持有效晶体渗透浓度；酌情使用20%人血白蛋白(0.5~1g/ kg·d)，酌情使用呋塞米。脑水肿严重者，20%甘露醇、3%氯化钠、20%人血白蛋白交替使用。2)根据血压、循环变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等血管活性药物。3)酌情使用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。3)大剂量甲强龙冲击疗法，10~20mg/(kg·d)，连用3天，加用西咪替丁保护胃粘膜至停用甲强龙后3天。5)利巴韦林10~15mg/ kg·d抗病毒，合并细菌感染者选用抗生素。6)监测血糖，2~8一次，严重高血糖(≥15mmol/L)时予皮下注射短效胰岛素，以维持血糖浓度小于8mmol/L。
1.5.2 机械通气：1)根据病情尽早行气管插管，使用呼吸机机械通气。2)机械通气设置，均采用压力控制模式(PCV)。初调参数：1)有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度60%~100%，气道峰压(PIP)20cmH2O~30cmH2O，呼气末正压(PEEP)6~12cmH2O，频率20~40次/分，潮气量6 ~8ml/kg左右。2)仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%~40%，气道峰压(PIP)15~25cmH2O，呼气末正压(PEEP)4~5cmH2O，频率20~40次/分，潮气量6 ~8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果及时调整呼吸机参数。若出现肺水肿、肺出血，或肺出血未控制、血氧未改善，适当增加PEEP。上机后即予床边拍胸片，观察气管插管位置，随时调整，定时复查血气以调整参数。3)上机时间不少于72h，患儿意识清晰，自主呼吸强，低呼吸机参数状态下血气分析正常，胸片则可撤机。
1.6 临床疗效评价标准[3]：显效：经过临床干预后，患者的体温降至正常范围内，疱疹干燥结痂无液体渗出。好转：经过临床干预后，患者的体温控制在37.5℃以下，大部分疱疹出现干燥结痂情况，少数疱疹有液体渗出。无效：经过临床治疗后，患者的体温及疱疹情况无明显改善。5天为一疗程，治疗一个疗程后评定患者的临床疗效。
2 结果
经过对患者的临床情况进行及时的鉴别诊断及积极的临床治疗后，患者的临床疗效结果如表1：
表1：经过临床干预后，患者的临床疗效统计：
【注】：将经过临床干预后，患者的临床疗效达到显效及好转的患者统称为总体干预有效，由表1可见，患者的总体干预有效率高达约：92%。
3 讨论
手足口病临床诊断可根据患者的流行病学资料、患者的临床表现、实验室检查等对该病进行明确诊断。患儿大多预后良好，但手足口病患儿极易发展为高热不退、精神差、易惊、抖动等重症表现，短期内能迅速发展为脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭，甚至死亡。因此应加强对该病的密切观察，早期识别及早期干预是抢救成功的关键。
本组98例重症患儿的临床特点是多发生于3岁以下患儿(85.71%)，病情进展快，均有体温异常，特别是持续高热不退，手、足皮疹多见；精神差、易惊、肢体抖动等症多见；重症患儿多伴有呼吸频率增快、节律改变，心率增快，血压增高；辅助检查可发现WBC和血糖升高，危重患者可出现神志的改变、神经源性肺水肿、肺出血和循环衰竭。根据以上临床特点，以下几种情况可作为重症手足口病病例的早期识别征象[4]：①年龄小于3岁；②持续高热不退； ③呼吸、心率明显增快；④外周血白细胞计数明显增高；⑤高血糖；⑥高血压； ⑦精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；⑧胸片示肺内病变动态变化较快。因此，在临床工作中要密切观察患儿的体温、呼吸、心率、血压等，及做必要的检查。
通过对98例重症手足口病的抢救，我们体会，早期气管插管应用机械通气，尤其PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气及提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征：1)呼吸频率及节律改变(呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等)；2)频繁抽搐，肢体无意识抖动、抽动；眼球震颤、双眼凝视或眼球上翻；4)短期内肺部出现湿性罗音；5)胸部X线检查提示肺部渗出性改变；6)面色苍白、苍灰、紫绀；血压下降；7)四肢末梢冷、大理石样花纹、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长(大于2秒)；8)超过该年龄组正常心率，收缩压大于110mmHg或舒张压低于60mmHg，超过3小时。通常采用压力控制模式(PCV)。根据病情调节呼吸机参数，若出现肺水肿、肺出血，或肺出血未控制、血氧未改善，应适当增加PEEP，以有效减轻渗出，控制肺出血，缓解肺水肿。避免频繁、长时间吸痰等降低呼吸道压力的护理操作以免加重肺水肿，同时要保持呼吸道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
重症手足口病尤其合并神经源性肺水肿病、肺出血死率高，无特效药物应用。因此对重症手足口病的早期识别，对重症手足口病患儿加强监护，在综合治疗的基础上尽早行机械通气呼吸支持 ......
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