弥漫性轴索损伤58例临床治疗体会
【摘要】 弥漫性轴索损伤(DAI)是重型颅脑损伤的一种类型， 以持续的意识障碍为临床特点，死亡率高，达50%[1]是导致颅脑损伤患者重残及植物生存的最常见原因之一。提高对其的认识,可提高救治成功率。我院自 2001年1月至2010年1月共收治DAI患者 58例，现总结如下。
【关键词】 弥漫性轴索损伤;亚低温
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男性32例，女性 26例；年龄 14～78岁，平均 42.5岁。交通伤 48例，高处坠落伤6例。打击伤4例。
1.2 临床表现：入院时 GCS评分：GCS3～5分 11例，6～8分 23例，9～12分 24例。41例有明显的生命体征改变，高热15例，体温不升5例，血压升高13例，心动过速4例，呼吸浅慢4例,18例肢体运动异常(包括偏瘫和肌张力增高),22例有瞳孔变化,11例有单侧或双侧病理征,2例失语,5例发生脑疝。合并伤:脑脊液鼻漏耳漏5例,合并四肢骨折7例,椎体骨折及椎体关节脱位3例,血气胸2例,严重复合伤 9例。预后,发生脑积水5例(有2例于减压术后),硬膜下积液3例。
1.3 影像学检查：所有患者均在伤后12 h内进行了多次头颅CT或 MRI检查。结果显示其中大脑半球皮质与白质交界处,胼胝体或脑干等处合并额、 颞单发或多发的直径 < 2 cm的非占位性出血灶34例，弥漫性脑肿胀者 13例;CT扫描虽无异常发现 ,但 MRI发现上述特征性出血灶或非出血性挫裂伤11例。
1.4 治疗：监测生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔、颅压变化，58例病人保持呼吸道通畅并早期行气管切开术、吸氧、亚低温、脱水降颅压、营养对症支持、预防感染、控制血糖等。用呼吸机辅助呼吸10例；烦躁及高热患者行亚低温(32℃～35℃)治疗23例气管切开46例。GCS3～8分重症患者及早行气管切开并行亚低温治疗,呼吸功能衰竭者用人工呼吸机辅助呼吸,防止低氧血症及低脑灌注)。早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平，神经功能营养药物等。手术治疗21,其中16例行单侧或双侧额颞部大骨瓣开颅减压术或颅内血肿清除术; 5例侧脑室钻孔外引流术。生命体征稳定后及早开始促醒、康复治疗。大剂量的纳络酮、醒脑静针持续静滴。及时纠正水电解质失衡及高血糖。
1.5 结果：结果随访 3～12个月。根据格拉斯哥预后评分(GO S)进行预后评估。其中,恢复良好26例(44.8%)；中度残疾19例(34.5%)；重度残疾 9例(15.5%)；植物生存 2例(3.4%)；死亡3例(5.1%)。
2 讨论
D AI的概念是 1982年由 Adams等提出,目前大多数学者认为 DA I是头部受强大外力作用后产生旋转加速度,使脑组织内产生一定的剪应力,造成神经轴索聚集区如胼胝体、脑干上端背外侧、大脑白质、内囊、基底节和小脑等部位的损伤],是以脑内神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化[2],持久的意识障碍是其典型的临床表现 ,是弥漫性脑损伤的主要类型,临床治疗十分棘手,对生命健康危害极大。DA I分布密度由高到低依次为:胼胝体、脑干、皮质下白质、基底节。
目前 DA I已被视为一种独立的脑损伤类型:Ⅰ级较轻，有弥漫性轴突损伤的组织学证据，仅见于脑白质，常见于额颞叶。Ⅱ级除Ⅰ级的表现外还有胼胝体的局灶性损伤。Ⅲ级除Ⅱ级的表现外还有脑干上段背外侧象限的局灶性损伤。最近研究表明，在大多数轴索损伤中，轴索断裂延迟至伤后4～24小时之间发生，这个过程被称为继发性轴索断裂。目前认为，原发性和继发性轴索断裂两者都存在，而后者是轴索损伤的主要形式，在相当大的程度上影响着预后[3]
DAI的临床表现和影像学表现的多样性，目前诊断标准尚不统一,多用以下标准: (1)头部外伤史; (2)伤后立即并昏迷并超过 6 h; (3)颅脑 CT及 MR I检查无明显结构异常但伤后持续植物状态; (4)影像学表现与临床病情不相符; (5) CT、MR I提示:胼胝体、脑干、基底节、大脑灰白质交界区、脑室边界区有小出血灶; (6)恢复后期出现弥漫性脑萎缩; (7)尸检可见 DA I病理征象。以前DA I多被诊断为原发性脑干损伤,而现在认为原发性脑干损伤实际上是一种特殊类型。
DAI治疗除颅脑外伤常规治疗外，通过综合方案来治疗 DA I：(1)低血压和低氧血症是增加 DA I患者死残率的主要原因。低氧血症及低血压能显著加重继发性脑损害。因此要保持呼吸道通畅及时处理各种原因引起的低血压十分重要。(2)早期应用钙离子拮抗剂，鉴于轴膜通透性增加,钙离子大量内流可能是DA I重要的病理过程, Ca2 +通道阻滞剂不仅可以明显抑制轴膜 Ca2 +内流,减缓或阻止轴索的继发性损伤,而且还能阻止蛛网膜下腔出血 (S AH)引起的脑血管痉挛。本组患者均早期应用尼莫地平治疗。(3)亚低温治疗能够降低脑耗氧量,维持正常的脑血流和细胞能量代谢,减少乳酸蓄积;不但能减轻颅脑创伤后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,及时应用冬眠低温疗法已成为目前治疗 DA I的临床首选的治疗方案。(4)尽早应用催醒药物如纳洛酮等治疗。应用神经营养剂、脱水剂及糖皮质激素。 (5)尽早进行康复治疗，对 DAI的抢救治疗过程，要把康复贯穿于整个治疗过程中，保护好肢体关节功能，减轻肌肉的废用性萎缩。康复期强调综合治疗，提高生存质量，减少病残率。
目前多数学者认为,车祸及高处坠落、坠物伤成为DAI的主要病因,GCS评分、昏迷时间和瞳孔变化以及年龄大小是判定预后的重要指标。目前尚无特效治疗方法,由于 80 %以上患者往往是多发伤,故早期气管切开、呼吸机辅助呼吸、促醒、亚低温治疗、防治并发症、 离子拮抗剂应用等综合治疗可显著改善预后。
参考文献
[1]吴承远.刘玉光.临床神经外科学.第1版.人民卫生出版社，2001.1
[2]汉东,段国升,谭启富,等.弥漫性轴索损伤早期超微结构改变.中华神经外科杂志, 2000, 16: 41244.
[3]赵继宗 陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床救治水平[J].中华创伤杂志 2000 16583., http://www.100md.com(辛续伟 柳浩然 吴海权 韩冬)
【关键词】 弥漫性轴索损伤;亚低温
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男性32例，女性 26例；年龄 14～78岁，平均 42.5岁。交通伤 48例，高处坠落伤6例。打击伤4例。
1.2 临床表现：入院时 GCS评分：GCS3～5分 11例，6～8分 23例，9～12分 24例。41例有明显的生命体征改变，高热15例，体温不升5例，血压升高13例，心动过速4例，呼吸浅慢4例,18例肢体运动异常(包括偏瘫和肌张力增高),22例有瞳孔变化,11例有单侧或双侧病理征,2例失语,5例发生脑疝。合并伤:脑脊液鼻漏耳漏5例,合并四肢骨折7例,椎体骨折及椎体关节脱位3例,血气胸2例,严重复合伤 9例。预后,发生脑积水5例(有2例于减压术后),硬膜下积液3例。
1.3 影像学检查：所有患者均在伤后12 h内进行了多次头颅CT或 MRI检查。结果显示其中大脑半球皮质与白质交界处,胼胝体或脑干等处合并额、 颞单发或多发的直径 < 2 cm的非占位性出血灶34例，弥漫性脑肿胀者 13例;CT扫描虽无异常发现 ,但 MRI发现上述特征性出血灶或非出血性挫裂伤11例。
1.4 治疗：监测生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔、颅压变化，58例病人保持呼吸道通畅并早期行气管切开术、吸氧、亚低温、脱水降颅压、营养对症支持、预防感染、控制血糖等。用呼吸机辅助呼吸10例；烦躁及高热患者行亚低温(32℃～35℃)治疗23例气管切开46例。GCS3～8分重症患者及早行气管切开并行亚低温治疗,呼吸功能衰竭者用人工呼吸机辅助呼吸,防止低氧血症及低脑灌注)。早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平，神经功能营养药物等。手术治疗21,其中16例行单侧或双侧额颞部大骨瓣开颅减压术或颅内血肿清除术; 5例侧脑室钻孔外引流术。生命体征稳定后及早开始促醒、康复治疗。大剂量的纳络酮、醒脑静针持续静滴。及时纠正水电解质失衡及高血糖。
1.5 结果：结果随访 3～12个月。根据格拉斯哥预后评分(GO S)进行预后评估。其中,恢复良好26例(44.8%)；中度残疾19例(34.5%)；重度残疾 9例(15.5%)；植物生存 2例(3.4%)；死亡3例(5.1%)。
2 讨论
D AI的概念是 1982年由 Adams等提出,目前大多数学者认为 DA I是头部受强大外力作用后产生旋转加速度,使脑组织内产生一定的剪应力,造成神经轴索聚集区如胼胝体、脑干上端背外侧、大脑白质、内囊、基底节和小脑等部位的损伤],是以脑内神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化[2],持久的意识障碍是其典型的临床表现 ,是弥漫性脑损伤的主要类型,临床治疗十分棘手,对生命健康危害极大。DA I分布密度由高到低依次为:胼胝体、脑干、皮质下白质、基底节。
目前 DA I已被视为一种独立的脑损伤类型:Ⅰ级较轻，有弥漫性轴突损伤的组织学证据，仅见于脑白质，常见于额颞叶。Ⅱ级除Ⅰ级的表现外还有胼胝体的局灶性损伤。Ⅲ级除Ⅱ级的表现外还有脑干上段背外侧象限的局灶性损伤。最近研究表明，在大多数轴索损伤中，轴索断裂延迟至伤后4～24小时之间发生，这个过程被称为继发性轴索断裂。目前认为，原发性和继发性轴索断裂两者都存在，而后者是轴索损伤的主要形式，在相当大的程度上影响着预后[3]
DAI的临床表现和影像学表现的多样性，目前诊断标准尚不统一,多用以下标准: (1)头部外伤史; (2)伤后立即并昏迷并超过 6 h; (3)颅脑 CT及 MR I检查无明显结构异常但伤后持续植物状态; (4)影像学表现与临床病情不相符; (5) CT、MR I提示:胼胝体、脑干、基底节、大脑灰白质交界区、脑室边界区有小出血灶; (6)恢复后期出现弥漫性脑萎缩; (7)尸检可见 DA I病理征象。以前DA I多被诊断为原发性脑干损伤,而现在认为原发性脑干损伤实际上是一种特殊类型。
DAI治疗除颅脑外伤常规治疗外，通过综合方案来治疗 DA I：(1)低血压和低氧血症是增加 DA I患者死残率的主要原因。低氧血症及低血压能显著加重继发性脑损害。因此要保持呼吸道通畅及时处理各种原因引起的低血压十分重要。(2)早期应用钙离子拮抗剂，鉴于轴膜通透性增加,钙离子大量内流可能是DA I重要的病理过程, Ca2 +通道阻滞剂不仅可以明显抑制轴膜 Ca2 +内流,减缓或阻止轴索的继发性损伤,而且还能阻止蛛网膜下腔出血 (S AH)引起的脑血管痉挛。本组患者均早期应用尼莫地平治疗。(3)亚低温治疗能够降低脑耗氧量,维持正常的脑血流和细胞能量代谢,减少乳酸蓄积;不但能减轻颅脑创伤后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,及时应用冬眠低温疗法已成为目前治疗 DA I的临床首选的治疗方案。(4)尽早应用催醒药物如纳洛酮等治疗。应用神经营养剂、脱水剂及糖皮质激素。 (5)尽早进行康复治疗，对 DAI的抢救治疗过程，要把康复贯穿于整个治疗过程中，保护好肢体关节功能，减轻肌肉的废用性萎缩。康复期强调综合治疗，提高生存质量，减少病残率。
目前多数学者认为,车祸及高处坠落、坠物伤成为DAI的主要病因,GCS评分、昏迷时间和瞳孔变化以及年龄大小是判定预后的重要指标。目前尚无特效治疗方法,由于 80 %以上患者往往是多发伤,故早期气管切开、呼吸机辅助呼吸、促醒、亚低温治疗、防治并发症、 离子拮抗剂应用等综合治疗可显著改善预后。
参考文献
[1]吴承远.刘玉光.临床神经外科学.第1版.人民卫生出版社，2001.1
[2]汉东,段国升,谭启富,等.弥漫性轴索损伤早期超微结构改变.中华神经外科杂志, 2000, 16: 41244.
[3]赵继宗 陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床救治水平[J].中华创伤杂志 2000 16583., http://www.100md.com(辛续伟 柳浩然 吴海权 韩冬)