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编号:12206276
皮神经血管营养皮瓣修复小腿远端、踝足部软组织缺损
http://www.100md.com 2011年9月15日 杨贞海 宋莱殷 韩永江 林智敏
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    参见附件。

     【摘要】 目的:总结皮神经营养血管皮瓣修复皮肤软组织缺损的临床应用经验。方法:采用腓肠神经和隐神经的营养血管逆行岛状皮瓣或逆行交腿皮瓣修复小腿远端和踝足部软组织缺损创面23例。结果:23例皮瓣均成活,术区外形与功能良好。结论:小腿的皮神经营养血管皮瓣可以多种形式转移修复小腿远端和踝足部软组织缺损创面。

    【关键词】 皮神经营养血管皮瓣;组织缺损;修复

    对小腿远端和踝足部软组织缺损创面的修复,其修复与重建仍是个难题,虽然有很多种修复方法,但用传统的治疗方法进行修复,效果并不理想。笔者自2006年5月~2011年5月采用小腿皮神经营养血管皮瓣修复小腿远端和踝足部软组织缺损创面共23例,取得良好效果,现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 资料:本组23例,男16例,女7例,年龄21~55岁。其中小腿下段软组织缺损,胫骨外露2例,内踝软组织缺损5例,外踝软组织缺损4,足背软组织缺损6例,足内侧软组织缺损2例,足外侧组织缺损1例,足跟部软组织缺损3例。同侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位修复13例,腓肠神经营养血管逆行交腿皮瓣转位修复3例,隐神经营养血管逆行岛状皮瓣转位修复5例,隐神经营养血管逆行交腿皮瓣转位修复2例。组织缺损最大面积9cm×12cm,最小面积4cm×5cm。

    1.2 皮瓣设计与手术操作

    1.2.1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣:以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线,两点连线的外踝上 5cm以上选择皮瓣的旋转点, 皮瓣设计在轴线两侧, 皮瓣两侧可至小腿内外侧中线。最大可切取面积为 26cm× 12cm[1]。。按照皮瓣设计线切开皮瓣的腘窝侧至深筋膜下, 再沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8~1.0cm,并缝合深筋膜及皮肤,防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣,自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉,于皮瓣近端切断腓肠神经及小隐静脉,再切开皮瓣的另一边,解剖腓肠神经与小隐静脉,逆行向小腿远端游离皮瓣,将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内,保留2.5~3.5cm的筋膜蒂, 向远端解剖至外踝上 5cm以上旋转点处。皮瓣蒂部旋转 180度覆盖创面, 为防止皮瓣蒂部受压,13 例均未采取皮下隧道转移, 给予全程皮肤切开, 周围皮下游离隧道,皮瓣蒂部带约 1~ 1.5cm宽皮蒂,使整个皮瓣型似“网球拍”样。供区较小创面直接缝合,较大创面行游离植皮。术后如出现皮瓣肿胀,回流障碍表现,根据具体情况,予抬高患肢、 拆除部分缝线等方法减轻肿胀。

    1.2.2 腓肠神经营养血管逆行交腿皮瓣:皮瓣轴线、旋转点及切取方法基本同前,将皮肤切成“网球拍”样, 但不同的是,蒂部皮肤宽度不能小于 6 cm[2], 以免卷成皮管后蒂部过紧,影响皮瓣血供。皮瓣切取后,调整双下肢的位置,用AO外固定支架固定,根据两腿距离确定皮瓣蒂部长度,将皮瓣直接缝合于已清创的创面上, 皮蒂缝合成桥式皮管,术后3~4周断蒂。

    1.2.3 隐神经营养血管逆行岛状皮瓣:以内踝前缘至股骨内上髁的连线为皮瓣轴线,皮瓣旋转点为内踝上5cm,皮瓣筋膜蒂部宽不低于3cm,皮瓣宽度的1/3应设计在胫骨表面[3]。在皮瓣近端切断并结扎大隐静脉及隐动脉,切断隐神经,切开皮瓣周缘,在隐神经深面,于深筋膜下由近及远掀起皮瓣,于皮瓣旋转点至创面处作开放隧道,将皮瓣沿开放隧道转移至创面覆盖创面。皮瓣蒂部带约 1~ 1.5cm宽皮蒂,使整个皮瓣型似“网球拍”样。供区较小创面直接缝合,较大创面行游离植皮。

    1.2.4 隐神经营养血管逆行交腿皮瓣:皮瓣轴线、旋转点及切取方法基本同前,注意皮蒂宽约6cm。皮瓣切取后,调整双下肢的位置,用AO外固定支架固定,根据两腿距离确定皮瓣蒂部长度,将皮瓣直接缝合于已清创的创面上, 皮蒂缝合成桥式皮管,术后3~4周断蒂。

    2 结果

    23例患者皮瓣全部成活,术后皮瓣血运良好,无青紫、水疱或溃疡形成等现象。术后3个月~2年随防,皮瓣色泽、质地良好,腓肠神经或隐神经切断后,足背外侧或足背内侧感觉支配区麻木范围随时间而缩小,对生活无影响。

    3 典型病例

    3.1 患者,女,40岁,2011年1月,右踝足部被车轮碾压致伤,经当地医院换药、植皮,创面疤痕愈合,但外踝及跟腱部疤痕反复破溃,踝关节活动受限。2011年4月入住本科,见右踝足部多处疤痕,外踝及跟腱部疤痕破溃,渗液。入院后行右外踝及跟腱部不稳定疤痕切除,腓肠神经逆行岛状皮瓣修复术,切取皮瓣面积为9×12cm2,术后皮瓣血运良好,肤色正常,病人较满意。

    3.2 患者,男,45岁,左内踝外伤后皮肤缺损一月余于2009年10月入院。见左内踝皮肤缺损约4×6cm,创面凹陷,颜色晦暗,无肉芽组织生长。入院后行清创,隐神经营养血管逆行皮瓣修复术,切取皮瓣面积为4×7cm2术后皮瓣肤色与周围相似,无臃肿,不妨碍穿鞋。

    4 讨论

    以肢体皮神经营养血管为供血基础的神经皮瓣,避免了传统轴型皮瓣需要牺牲一条主要动脉干的缺点,并且操作简单。自巴西的Bertelli(手部,1991)和法国的Masquelet(小腿,1992)首先报道后,该类皮瓣在临床上得到了较为广泛的应用,以腓肠神经营养血管皮瓣及隐神经营养血管皮瓣应用最为广泛。

    皮神经干的血供来源是多源性节段状分布形式,并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干,节段动脉除发出多支营养动脉供应皮神经外,尚发出分支至皮神经邻近皮肤血管网,并与邻近的皮肤血管间有丰富的吻合交通联系[4]。

    腓肠神经和隐神经的营养血管皮瓣,其远端血管蒂多为腓动脉和胫后动脉的穿支,大部份分布于内外踝上3.0~5.0cm,血供来源恒定, 较少变异, 可采用逆行岛状皮瓣或逆行交腿皮瓣的形式修复小腿远端和踝足部软组织缺损创面,手术操作简单, 不牺牲主干血管, 皮瓣血运丰富,具有较强的抗感染能力。但手术中需注意以下几点:①内踝及足内侧创面侧重于采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复,外踝及足外侧创面侧重于采用隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复。②皮瓣筋膜蒂宽度应不少于3cm,以免损伤营养神经血管网。③皮瓣旋转点不应低于踝上5cm,否则易损伤腓动脉和胫后动脉的穿支与营养神经血管链的交通支。对于逆行岛状皮瓣,足部创面的修复不超过足中部较为安全。我们对前足部创面采用逆行交腿皮瓣的方法修复,效果良好。近年来,有采用隐神经营养血管远端蒂(以内踝前动脉筋膜穿支、踝管区动脉穿支为蒂)皮瓣修复前足部创面的报道[5],但临床经验不足者,不宜采用,操作不当,可引起皮瓣坏死。④设计交腿皮瓣时,蒂部皮肤宽度不能小于 6 cm,皮蒂缝合成管型,若张力过大不能形成管形时,可取薄层皮片覆盖皮蒂筋膜面,亦可用凡士林纱布覆盖皮蒂筋膜面。⑤对于腓肠神经营养血管皮瓣内的小隐静脉及隐神经营养血管皮瓣内的大隐静脉,是否需要结扎,尚无统一标准。我们所治疗的23例均未作结扎,约有30%的皮瓣术后出现肿胀,经使用七叶皂甙钠、甘露醇脱水,必要时拆除数针蒂部缝线,抬高患肢等处理后,皮瓣肿胀消退,成活良好。

    参考文献 ......

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