重症肌无力的外科治疗进展(1)
【关键词】 重症肌无力；外科；治疗与研究；进展
1 概述
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉接头部位传导障碍为特点的自身免疫性疾病，重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖性、补体参与。表现为某些特定部位的横纹肌重复活动后加重，休息后或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状缓解，晨轻暮重的骨骼肌无力，大多数病例是非家族性的，但MG与基因(HLA-B8、HLA-A2、HLA—A3)存在某种关系，常见于其他自身免疫性疾病，如：Graves病、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性贫血等[1]。方琪等[2]研究指出Foxp3+CD4+CD25+Treg细胞数目减少导致机体免疫功能缺陷是MG发病的重要环节。目前较多学者认为MG的发病与遗传因素密切相关。组织相容性白细胞抗原(HLA)复合体与MG的关系，最初是从研究I类等位基因B8和A1开始的，随后是Ⅱ类等位基因DR3和Dw3。其他HLA相关基因，包括补体C、TNF-α等，也被发现与MG有一定关系[3]。
, 百拇医药
2 临床治疗
胸腺切除治疗MG有效的机制尚不清楚，手术可能去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的乙酰胆碱受体抗原(AchR-Ag)；去除了胸腺生发中心AchR-Ag致敏的T细胞和分泌AchR-Ab的B细胞；切除了胸腺素的来源及可能异位脂肪组织的胸腺。胸腺切除最初用于治疗MG仅基于患者胸腺切除后症状改善的实验性观察，目前其惟一绝对适应证是胸腺瘤。目前医学专家多倾向于抗AChR抗体阳性且发病年龄小于50岁的全身型MG患者可选择胸腺切除治疗。也有人推荐对抗AChR抗体阴性患者行胸腺切除，目前已有70岁左右的非胸腺瘤型MG患者接受胸腺切除的报道。
2.1 经颈胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-1a和T-1b。标准经颈胸腺切除术(T-1a)清除胸腺组织约40%-50%。优点是创伤小，恢复快，并发症和死亡率低；但该法手术技术要求高，出血危险性大，难以清除胸腺下极，易残留纵隔内胸腺组织，手术效果欠佳，故目前此种手术方式已被放弃。扩大经颈胸腺切除术(T-lb)，能够清除约75%-80%的胸腺组织。周克海等[4]治疗63例患者，术后缓解31例，无效6例，恶化8例，危象l5例。
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2.2 经胸腔镜胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-2a和T-2b。标准电视胸腔镜胸腺切除术(T-2a)一般只清除单侧胸腔的胸腺和纵隔脂肪，清除约80%-85%的胸腺组织，一般不清除纵隔胸膜和心包前脂肪。扩大的电视胸腔镜胸腺切除术(T-2b)一般是双侧探查，常规清除胸腺和胸腺周围脂肪，颈部切口暴露喉返神经清除颈部胸腺组织，但一般不切除纵隔胸膜。陈秀等[5]使用da Vinic S机器人系统，仰卧位右胸垫高30。，连续完成胸腺及胸腺瘤切除并进行胸腺周围脂肪组织清扫术l1例，结果11例手术均成功，无死亡病例发生，未增加小切口，术中机器人未发生任何机械故障。王勇等[6]对9例MG患者采用电视胸腔镜(VATS)行胸腺切除手术，全组均在VATS下完成，无中转开胸者。手术时间3-4h，出血量<100ml。术后均带气管插管回监护室，呼吸机辅助呼吸2-12 h。胸腔引流量100-200ml。1例术后36h出现肌无力危象，予呼吸机辅助呼吸24 h后度过危象期。发生气胸1例。余无并发症，全组无死亡。吴晓鹏[7]应用电视胸腔镜行胸腺切除术10例，其中胸腺瘤合并重症肌无力8例、单纯胸腺瘤2例,手术均获成功，手术时问平均2h，住院时间平均10d，治疗效果满意。李树本等[8]应用腔镜微创手术治疗42例重症肌无力患者，均采用静脉复合双腔气管插管全麻，胸腔镜手术26例，胸腔镜辅助小切口手术16例。手术均顺利完成，全组均无中转开胸。平均手术时间116.3min，术中平均出血量为81.7ml。宋世辉等[9]采用电视胸腔镜在双腔气管插管静脉复合麻醉下行胸腺、胸腺瘤切除术10例，胸腺瘤最大6cm×4cm×3cm。术后Masaoka分期I期7例，Ⅱ期3例。术后无死亡，未出现心肺并发症和重症肌无力危象。张青平等[10]对27例重症肌无力行电视胸腔镜下经右胸前侧径路胸腺扩大切除,切除范围包括全胸腺组织到前纵隔和上纵隔所有脂肪组织26例顺利完成手术,1例因电凝钩伤及头臂静脉干中转开胸止血。曹建等[11]对4例重症肌无力合并胸腺增生的患者行胸腔镜胸腺切除术，结果4例患者均在胸腔镜下完整切除胸腺，无中转开胸。吴波猛等[12]采用胸腔镜辅助小切口手术治疗MG患者29例,术后随访1-6年，症状完全缓解17例，改善9例，无1例死亡，总有效率为89.7%。
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2.3 胸骨正中劈开胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-3a和T-3b。标准胸骨正中劈开胸腺切除术，清除胸腺和脂肪组织约70%-80%，目前已经弃用。胸骨正中劈开扩大的胸腺切除术(T-3b)，胸腺暴露好，能完整地切除胸腺，清除前纵隔所有脂肪组织，清除胸腺和脂肪组织约85%-95%。许洪锋等[13]采用正中切口纵行劈开胸骨行完整切除胸腺及前纵隔脂肪组织治疗13例患者，13例病人中除1例放弃治疗外，12例均康复出院，有效率为92.3%。王建明[14]采用胸骨正中切口治疗32例患者，全组手术疗效满意，无手术死亡。术后随访，按Monden标准：缓解14例，改善12例，无变化6例。吕振业等[15]采用胸骨正中切口手术治疗17例患者，均康复出院。宁成栋等[16]采用胸骨正中切口开胸、全身麻醉单腔或双腔气管插管治疗重症肌无力19例，手术均获成功。袁天柱等[17]采用正中切口治疗485例患者，手术时间平均(70.4±l8.6)min；术中出血平均(50.6±19.4)mL；术后多功能监护24-72 h；术后引流量平均(90.9±32.6)mL；无术后活动性出血需2次手术者，引流管均在术后48 h内拔出；未因疼痛而用镇痛药者；伤口I/甲级愈合；术后发生危象2l例，发生率为4.3%，其中18例治愈，2例自动出院，1例死亡。总有效率为87.6%。王祥安等[18]采用正中切口治疗36例, 本组36例患者有效33例(91.67%)，无效3例(8.33%)。李长江等[19]采用25例患者均采用胸骨正中切口，其中24例行胸腺及纵隔脂肪组织切除术(广泛胸腺切除术)，1例患者因肿瘤侵及无名静脉及上腔静脉，行姑息切除，术后行放化疗。2例患者术后病情稍重，术后肌力恢复差，带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气24-48h后，肌力恢复满意拔管；3例患者术后并发肌无力危象，发生率12.0%，经气管切开呼吸机辅助呼吸、激素、抗胆碱酯酶类药物治疗，10-16d后安全脱机，均痊愈出院。杨小平等[20]30例手术切口均选择经胸骨正中切口进行。完整切除胸腺瘤29例，姑息性切除肿瘤1例。结果30例均治愈出院，随访29例3月-15年，生存期>1年的28例，>3年的26例，>5年的20例，>10年的15例。
2.4 经颈-胸骨联合胸腺切除术 称之为T-4a。该手术胸腺组织切除率达98%-100%，有效率达72%-95%，被认为是治疗MG的标准手术方式。柳阳春等[21]采用颈-胸骨联合胸腺切除术治疗188例患者，全组病例无围术期死亡，5例肌无力危象，3例气管切开。陈献国等[22]治疗25例重肌无力患者，术后病理胸腺增生16例，胸腺痈4例，恶性脚腺痈1例。术后3例患者症状完全缓解；18例症状明显缓解；4例症状轻度缓解。, 百拇医药(朱国松)
1 概述
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉接头部位传导障碍为特点的自身免疫性疾病，重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖性、补体参与。表现为某些特定部位的横纹肌重复活动后加重，休息后或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状缓解，晨轻暮重的骨骼肌无力，大多数病例是非家族性的，但MG与基因(HLA-B8、HLA-A2、HLA—A3)存在某种关系，常见于其他自身免疫性疾病，如：Graves病、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性贫血等[1]。方琪等[2]研究指出Foxp3+CD4+CD25+Treg细胞数目减少导致机体免疫功能缺陷是MG发病的重要环节。目前较多学者认为MG的发病与遗传因素密切相关。组织相容性白细胞抗原(HLA)复合体与MG的关系，最初是从研究I类等位基因B8和A1开始的，随后是Ⅱ类等位基因DR3和Dw3。其他HLA相关基因，包括补体C、TNF-α等，也被发现与MG有一定关系[3]。
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2 临床治疗
胸腺切除治疗MG有效的机制尚不清楚，手术可能去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的乙酰胆碱受体抗原(AchR-Ag)；去除了胸腺生发中心AchR-Ag致敏的T细胞和分泌AchR-Ab的B细胞；切除了胸腺素的来源及可能异位脂肪组织的胸腺。胸腺切除最初用于治疗MG仅基于患者胸腺切除后症状改善的实验性观察，目前其惟一绝对适应证是胸腺瘤。目前医学专家多倾向于抗AChR抗体阳性且发病年龄小于50岁的全身型MG患者可选择胸腺切除治疗。也有人推荐对抗AChR抗体阴性患者行胸腺切除，目前已有70岁左右的非胸腺瘤型MG患者接受胸腺切除的报道。
2.1 经颈胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-1a和T-1b。标准经颈胸腺切除术(T-1a)清除胸腺组织约40%-50%。优点是创伤小，恢复快，并发症和死亡率低；但该法手术技术要求高，出血危险性大，难以清除胸腺下极，易残留纵隔内胸腺组织，手术效果欠佳，故目前此种手术方式已被放弃。扩大经颈胸腺切除术(T-lb)，能够清除约75%-80%的胸腺组织。周克海等[4]治疗63例患者，术后缓解31例，无效6例，恶化8例，危象l5例。
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2.2 经胸腔镜胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-2a和T-2b。标准电视胸腔镜胸腺切除术(T-2a)一般只清除单侧胸腔的胸腺和纵隔脂肪，清除约80%-85%的胸腺组织，一般不清除纵隔胸膜和心包前脂肪。扩大的电视胸腔镜胸腺切除术(T-2b)一般是双侧探查，常规清除胸腺和胸腺周围脂肪，颈部切口暴露喉返神经清除颈部胸腺组织，但一般不切除纵隔胸膜。陈秀等[5]使用da Vinic S机器人系统，仰卧位右胸垫高30。，连续完成胸腺及胸腺瘤切除并进行胸腺周围脂肪组织清扫术l1例，结果11例手术均成功，无死亡病例发生，未增加小切口，术中机器人未发生任何机械故障。王勇等[6]对9例MG患者采用电视胸腔镜(VATS)行胸腺切除手术，全组均在VATS下完成，无中转开胸者。手术时间3-4h，出血量<100ml。术后均带气管插管回监护室，呼吸机辅助呼吸2-12 h。胸腔引流量100-200ml。1例术后36h出现肌无力危象，予呼吸机辅助呼吸24 h后度过危象期。发生气胸1例。余无并发症，全组无死亡。吴晓鹏[7]应用电视胸腔镜行胸腺切除术10例，其中胸腺瘤合并重症肌无力8例、单纯胸腺瘤2例,手术均获成功，手术时问平均2h，住院时间平均10d，治疗效果满意。李树本等[8]应用腔镜微创手术治疗42例重症肌无力患者，均采用静脉复合双腔气管插管全麻，胸腔镜手术26例，胸腔镜辅助小切口手术16例。手术均顺利完成，全组均无中转开胸。平均手术时间116.3min，术中平均出血量为81.7ml。宋世辉等[9]采用电视胸腔镜在双腔气管插管静脉复合麻醉下行胸腺、胸腺瘤切除术10例，胸腺瘤最大6cm×4cm×3cm。术后Masaoka分期I期7例，Ⅱ期3例。术后无死亡，未出现心肺并发症和重症肌无力危象。张青平等[10]对27例重症肌无力行电视胸腔镜下经右胸前侧径路胸腺扩大切除,切除范围包括全胸腺组织到前纵隔和上纵隔所有脂肪组织26例顺利完成手术,1例因电凝钩伤及头臂静脉干中转开胸止血。曹建等[11]对4例重症肌无力合并胸腺增生的患者行胸腔镜胸腺切除术，结果4例患者均在胸腔镜下完整切除胸腺，无中转开胸。吴波猛等[12]采用胸腔镜辅助小切口手术治疗MG患者29例,术后随访1-6年，症状完全缓解17例，改善9例，无1例死亡，总有效率为89.7%。
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2.3 胸骨正中劈开胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-3a和T-3b。标准胸骨正中劈开胸腺切除术，清除胸腺和脂肪组织约70%-80%，目前已经弃用。胸骨正中劈开扩大的胸腺切除术(T-3b)，胸腺暴露好，能完整地切除胸腺，清除前纵隔所有脂肪组织，清除胸腺和脂肪组织约85%-95%。许洪锋等[13]采用正中切口纵行劈开胸骨行完整切除胸腺及前纵隔脂肪组织治疗13例患者，13例病人中除1例放弃治疗外，12例均康复出院，有效率为92.3%。王建明[14]采用胸骨正中切口治疗32例患者，全组手术疗效满意，无手术死亡。术后随访，按Monden标准：缓解14例，改善12例，无变化6例。吕振业等[15]采用胸骨正中切口手术治疗17例患者，均康复出院。宁成栋等[16]采用胸骨正中切口开胸、全身麻醉单腔或双腔气管插管治疗重症肌无力19例，手术均获成功。袁天柱等[17]采用正中切口治疗485例患者，手术时间平均(70.4±l8.6)min；术中出血平均(50.6±19.4)mL；术后多功能监护24-72 h；术后引流量平均(90.9±32.6)mL；无术后活动性出血需2次手术者，引流管均在术后48 h内拔出；未因疼痛而用镇痛药者；伤口I/甲级愈合；术后发生危象2l例，发生率为4.3%，其中18例治愈，2例自动出院，1例死亡。总有效率为87.6%。王祥安等[18]采用正中切口治疗36例, 本组36例患者有效33例(91.67%)，无效3例(8.33%)。李长江等[19]采用25例患者均采用胸骨正中切口，其中24例行胸腺及纵隔脂肪组织切除术(广泛胸腺切除术)，1例患者因肿瘤侵及无名静脉及上腔静脉，行姑息切除，术后行放化疗。2例患者术后病情稍重，术后肌力恢复差，带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气24-48h后，肌力恢复满意拔管；3例患者术后并发肌无力危象，发生率12.0%，经气管切开呼吸机辅助呼吸、激素、抗胆碱酯酶类药物治疗，10-16d后安全脱机，均痊愈出院。杨小平等[20]30例手术切口均选择经胸骨正中切口进行。完整切除胸腺瘤29例，姑息性切除肿瘤1例。结果30例均治愈出院，随访29例3月-15年，生存期>1年的28例，>3年的26例，>5年的20例，>10年的15例。
2.4 经颈-胸骨联合胸腺切除术 称之为T-4a。该手术胸腺组织切除率达98%-100%，有效率达72%-95%，被认为是治疗MG的标准手术方式。柳阳春等[21]采用颈-胸骨联合胸腺切除术治疗188例患者，全组病例无围术期死亡，5例肌无力危象，3例气管切开。陈献国等[22]治疗25例重肌无力患者，术后病理胸腺增生16例，胸腺痈4例，恶性脚腺痈1例。术后3例患者症状完全缓解；18例症状明显缓解；4例症状轻度缓解。, 百拇医药(朱国松)