血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班在急性心肌梗死中的应用
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【摘要】 目的：观察经皮冠状动脉介入(PCI)中血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班对急性心肌梗死(AMI)患者中的疗效。方法：选择2007年5月至2011年5月于福建省立医院因AMI行直接PCI并于术中应用血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班的患者共63例，以单纯行PCI的61例患者作为对照，观察临床疗效。结果：与对照组比较，抽吸+替罗非班组在就诊距球囊扩张时间(D-B)、围手术期大出血两组之间差异无统计学意义。术后无复流率、术后再梗、24小时后ST段回落率、住院期间心衰、住院期间病死率、左心室射血分数的情况明显好于对照组，两组之间差异有统计学意义。结论：AMI患者行直接PCI前应用抽吸导管联合冠脉内注射替罗非班可明显减少无复流等并发症的发生，降低围手术期风险。
【关键词】 急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；血栓抽吸；替罗非班
目前急诊PCI术已经成为治疗急性心肌梗死的首选方法，但是PCI术不能完全清除冠状动脉内血栓,有时反而增加血栓形成的危险,引起远端栓塞和微循环功能不全,影响心肌灌注和心功能的恢复[1]。近几年各有研究报道血栓抽吸导管或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮杭剂盐酸替罗非班在临床的应用能减少PCI术后的并发症[2]。本研究应用Goodman导管血栓抽吸联合盐酸替罗非班后行PCI治疗急性ST段抬高性心肌梗死患者，与标准PCI组比较，评价其安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年5月至2011年5月于福建省立医院因AMI行PCI的124例患者。并随机分为血栓抽吸(Goodman导管)+替罗非班(欣维宁)组63例及对照组(标准PCI组)61例。收集所有病例的临床资料和冠状动脉PCI资料，进行对比分析。两组患者的临床资料，包括性别、年龄、糖尿病、高血压病患病率、D-B 、罪犯血管、发病时血红蛋白、血小板、血肌酐等指标。
1.2 研究方法 所有患者急诊冠脉造影前给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg口服，行PCI前给予肝素100IU/kg体重。所有患者术后口服阿司匹林100mg/d、波立维75mg/d和立普妥40 mg/d，皮下注射低分子肝素5～7天。
1.2.1血栓抽吸+替罗非班组方法：冠脉造影后先静脉推注替罗非班10μg/kg，继以0.15μg/kg/min速度静脉滴注，持续时间24～36h。然后选择Goodman血栓抽吸导管至血栓部位远端约1cm处，持续负压抽吸，缓慢后撤。充分抽吸后依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的支架，进行支架植入术。
1.2.2 标准PCI组根据造影情况使用球囊预扩张后，依据病变特点选择合适直径的支架，进行支架植入术。
1.3 观察指标 就诊距血管再通时间(D-B)、围手术期大出血、术后无复流率、术后再梗、24小时后ST段回落率、住院期间心衰、住院期间病死率、5～7d后左心室射血分数的情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示，分别行t检验和x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 共有124例患者入选，两组临床特征(年龄、性别、高血压、糖尿病、D-B时间、冠脉罪犯血管、术前血小板、术前肌酐、术前血红蛋白)比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.2 观察指标 两组间住院期间病死率、围手术期大出血、D-B差异无显著性意义(P>0.05)。与对照组相比，血栓抽吸+替罗非班组治疗后24小时后ST段更快回落、住院期间心衰发生减少、左心室射血分数较高(P<0.05)；术后无复流率、术后再梗明显减少 (P <0.01) 。
3 讨论
近年来，通过介入治疗及时有效开通梗死血管，治疗效果明显优于溶栓治疗。但在AMI再灌注治疗中,常发生冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症，即使病变部位得到扩张疏通但也不能获得良好的再灌注[1]，进而严重影响生存率及预后。为预防这些并发症的发生，血栓抽吸导管得到广泛关注。盐酸替罗非班为血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，抑制血小板聚集的最后通路，抑制血栓形成[2]。本研究将PCI中血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班与单纯标准PCI对比，观察对急性心肌梗死(AMI)患者的疗效。
本研究两组间住院期间病死率、围手术期大出血、D-B差异无显著性意义(P>0.05)。与对照组相比，血栓抽吸+替罗非班组治疗后24小时后ST段更快回落、住院期间心衰发生减少、左心室射血分数较高(P<0.05)；术后无复流率、术后再梗明显减少 (P <0.01)。提示静脉注射盐酸替罗非班联合血栓抽吸术对于减少冠状动脉内血栓负荷效果显著，即刻手术效果明显，术后无复流率显著减低；ST段更快回落提示再通率高；住院期间心衰发生减少、左心室射血分数较高说明静替罗非班联合血栓抽吸术有助于改善心功能。
XAMINEST trial结果显示[3]，ST段回复>50%的指标对比，血栓抽吸组为68%,而对照组为53%(p = 0.037)；末梢栓塞发生率的指标对比，血栓抽吸组为2%,而对照组为10%(p = 0.033)；获得TIMI 3血流恢复的指标对比，血栓抽吸组为96%,而对照组为89%(p = 0.105)；以上几个指标对比结果显示血栓抽吸组的优势。Mulumudi MS[4]将220例UAP患者随机分为应用替罗非班24~48小时后晚期介入诊治组与不应用替罗非班早期(6小时内)介入诊治组，结果发现，晚期介入诊治组与早期介入诊治组相比具有更好的梗死相关血管前向血流以及更低的心肌酶升高浓度。从本研究也可看出由于血栓抽吸+盐酸替罗非班组明显减少了冠脉内的血栓负荷，减少了微栓子脱落致使“慢血流”及“无复流”的风险，从而进一步达到了改善冠状动脉血流及心肌灌注的作用。
本研究结果显示血栓抽吸+盐酸替罗非班在STEMI患者的介入治疗中应用安全、有效，减少了冠状动脉内的血栓负荷，改善了TIMI血流、改善了术后近期心功能，不增加心脏不良事件发生率。总之，应用血栓抽吸联合盐酸替罗非班在STEMI患者的急诊介入治疗中有较好的辅助治疗效果。
参考文献
[1]Cahill TJ, Chowdhury O, Myerson SG, et al. Myocardial infarction with intracardiac thrombosis as the presentation of acute promyelocytic leukemia: diagnosis and follow-up by cardiac magnetic resonance imaging ......
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