断指再植病人术后自控腋入法臂丛阻滞镇痛对血栓素和前列环素的影响
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断指再植术后局部血管痉挛致血液循环障碍是导致再植指坏死最重要的因素[1]。血管痉挛的发生与疼痛刺激、精神紧张、环境因素等有关。有研究表明臂丛阻滞对断肢再植术后血流有影响，然而其机理尚不明确。本研究旨在观察断指再植术后病人自控腋入镇痛(PCAA)对血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列环素(6-Keto-PGF1α)、血小板计数(PLT)的变化，探讨PCAA对断指再植术后血流的影响。
1 资料与方法
病例选择与分组 选择上肢尺侧切割伤单指完全离断行断指再植术病人40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～50岁平均年龄40.5岁。所有手术均由同一组手术人员完成，手术环境和手术条件基本相同，室温控制在20～25℃，手术时间为120～180h平均150.5分钟。随机分为镇痛组(A组)和对照组(B组)，每组20例。
麻醉方法 所有病路均采用腋路法臂丛阻滞并留置套管针。局麻用药为0.187%布比卡因+1%利多卡因混合液40ml。手术结束后A组病人留置套管针接自控镇痛泵(AutoMed-2300型电子镇痛泵，韩国)行术后自控镇痛﹙PCAA﹚。镇痛药液配方为0.125%罗哌卡因+1.0mg芬太尼稀释到100ml，持续输注速率2ml/h,单次剂量2ml，锁定时间10min,B组病人手术结束后拔除套管针。两组病人术中输液、术后其他治疗相同。
指标测定 于术前(T1)、术后8h(T2)、24h(T3)和48h(T4)抽取病人患侧前臂静脉血，用放免方法检测6-Keto-PGF1α、TXB2浓度(放免试剂盒均购自解放军总医院科技开发中心)，PLT由本院检验科测定。术后记录两组病人再植指的血运状况，包括再植指张力(与正常皮肤相同或微高者为正常)和颜色(红润为正常)。
2 结果
两组病人性别比、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。
与T1比较，A组术后各时点6-Keto-PGF1α、TXB2浓度均升高(P<0.05)，B组术后各时点TXB2浓度、PLT和TXB2/6-Keto-PGF1α升高，而6-Keto-PGF1α浓度降低(P<0.05)。与B组比较，A组术后各时点6-Keto-PGF1α浓度升高，而TXB2浓度、TXB2/6-Keto-PGF1α和PLT均降低(P<0.01)。见表1。
A组所有病人术后再植指指腹红润，张力正常，B组4例出现颜色苍白，张力减低。
3 讨论
断指再植术后预防血管痉挛的发生是断指再植术成功的一个重要措施，术后1～3d是血管痉挛发生的高危期，尤以术后24h内多发[1]。疼痛刺激可诱发交感神经兴奋性显著增加，血液儿茶酚胺、血管紧张素及皮质醇分泌增加，周围血管广泛收缩，导致再植指血运差，严重者可血栓形成致再植指坏死。血栓形成与血小板聚集密切相关。Boot等报道，TXB2具有强烈的收缩血管和促进血小板聚集作用，并能介导细胞及溶酶体膜的破坏，引起急性炎症反应，使中性粒细胞向炎症部位移动，且与剂量有关。Brane等[2]报道6-Keto-PGF1α具有强烈舒张血管，抑制血小板聚集及稳定细胞膜的作用。生理情况下，TXB2及6-Keto-PGF1α在体内处于动态平衡，以维持血管张力和血小板的稳定，两者的比值可反映对血管舒缩状态和微循环状态。
本研究结果显示，A组血浆6-Keto-PGF1α浓度上升，TXB2/6-Keto-PGF1α与术前比较没有差异，表明病人PCAA后TXB2/6-Keto-PGF1α呈相对平衡，局部微血管扩张，组织供氧量增多，而B组血浆TXB2浓度升高，6-Keto-PGF1α浓度降低，TXB2/6-Keto-PGF1α升高，PLT增高，表明局部微血管收缩，血小板聚集，组织缺氧，微循环障碍。该结果与临床表现相符，A组所有病人术后再植指指腹红润，张力正常，B组则有4例出现颜色苍白，张力减低，吴明生等[3]亦有相同报道。
PCAA能有效地减轻前臂手术后疼痛。断指再植术后PCAA可以个体化调节镇痛药量和用药次数，使疼痛减轻或不发生疼痛。局麻药连续臂丛阻滞能阻断交感神经对断指的影响，使断指再植指血管扩张，血液灌注量增加，有利于再植指的血液循环[4]；芬太尼能激发内啡肽释放，镇痛效应确切，同时抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，因而有利于改善再植指的血运。
PCAA可以改善断指再植指血液循环，提高断指再植指成活率，可能与维持6-Keto-PGF1α、TXB2、PLT生理平衡有关。
参考文献 ......
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