超声引导下经皮肾活检病理检查临床应用分析
【摘要】 目的：探讨肾小球疾病临床与病理之间的联系及超声引导下经皮肾穿刺活检术安全性及必要性。方法： 对我院开展肾活检以来52例患者临床情况与病理结果进行分析。结果：52例肾活检病例中男性22例，女性30例， 31-40岁占42%；汉族37人(71.15%)，少数民族15人(28.85%)。穿刺成功率100%，电镜标本合格率94.23%，免疫荧光合格率92.31%，光镜合格率96.15%；临床表现与病理具有不一致性，肾病综合征患者中局灶节段性肾小球硬化症 45.00%，膜性肾病15.00%，系膜增生性肾小球肾炎10.00%，IgA肾病等其他类型占30%；慢性肾炎综合症患者中IgA肾病57.90%，系膜增生性肾小球肾炎21.05%，局灶节段性肾小球硬化症15.79%，狼疮性肾炎IV型5.26%。术后肾周较大血肿1例，肉眼血尿2例。结论：超声引导下经皮肾穿刺活检病理检查是安全、有效的，对肾脏病的诊断、指导治疗及判断预后有非常重要的意义。
【关键词】 超声引导；肾活检；肾脏病理
, http://www.100md.com
肾活检病理检查从诞生、发展，经过了穿刺技术及病理学的不断进步，已被越来越多的医师及患者接受。但由于各种原因，目前为止，在三甲以下的医院开展还较少，我院能开展此项工作，已走在基层医院的前列，本文总结我院2010年至2011年开展肾活检病理以来52例肾活检资料的临床及病理资料，从而探讨肾小球疾病临床与病理之间的联系，并对超声引导下经皮肾穿刺活检术安全性及必要性进行探讨，与大家分享经验。
1 研究对象及方法
为2010年5月至2011年10月期间在我科行肾穿刺活检的52例患者，均具有完整的临床及病理资料。
1.1 肾活检患者遴选标准：选择临床表现为肾病综合症、慢性肾炎综合症、急性[1]肾炎综合症、急进型肾炎综合症、单纯非肾病性蛋白尿、单纯血尿及狼疮性肾炎、乙型肝炎合并肾炎的患者，无出血性疾病，女性非月经期，无咳嗽、腹泻、便秘等症状，血压得以控制在140/90mmHg以下，肾功能正常(表现为急进性肾炎综合症者除外)，血红蛋白90g/L以上，B超检查无穿刺路径囊肿、无肾积水等。
, 百拇医药
1.2 肾活检注意事项：术前3天不用抗凝药物，行常规化验检查及血凝四项检查，同时行试管法凝血、血块退缩时间的测定确定无凝血障碍。术前行操作目的、意义、程序等宣教，训练俯卧位呼吸、屏气动作及床上排尿等。术前1天睡前应用艾司唑仑片，情绪紧张者术前5-10分钟肌注咪达唑仑5mg。术后密切观察患者症状及尿色，术后卧床6-8小时，非高危患者、尿色正常、无腰痛及腹痛者，8小时候后床边轻微活动。高危患者延长卧床时间至24小时或至症状消失。术后检测血压，观察尿色，当天术后及第二天复查尿检、血常规。术后1周复查肾脏B超，1月内限制剧烈活动。
1.3 肾活检方法：采用Bard Magnum肾活检枪。患者取俯卧位，上腹部垫以长枕，B超引导下确定右肾下级为穿刺点，采取斜角进针法。常规戴口罩、帽子、无菌手套，碘伏消毒，铺无菌洞巾。2%利多卡因局麻至肾包膜，在B超引导下以Bard Magnum肾活检针经皮穿入右肾下极包膜处，嘱患者屏住呼吸，穿入肾脏，取出肾组织1-1.5cm，1-2条，由病理医师当场分切一部分液氮冷冻送免疫荧光检查，其余分切两份，小份固定后冷藏送检电镜，剩余部分福尔马林固定送检光镜。拔出穿刺针，压迫止血5分钟，B超确定无穿刺部位出血，局部消毒，无菌敷贴覆盖。送返病房。
, http://www.100md.com
1.4 病理检查：所有患者行光镜、免疫荧光及电镜检查。病理分型根据2000年5月制定的肾活检病理诊断标准 [1]
1.5 临床分型：肾活检前根据病史、症状、体征及实验室检查结果，分为肾病综合症、慢性肾炎综合症、急性肾炎综合症、急进型肾炎综合症、单纯非肾病性蛋白尿、单纯血尿、发作性肉眼血尿等临床综合征。
1.6 数据及统计学处理：应用Excel表建立数据库，采用SPSS17.0进行统计处理。
2 结果
2.1 患者性别及年龄分布 本例52例肾穿患者中男性22例，女性30例性别统计无显著性差异(p>0.5)，年龄在16岁-70岁之间，所有患者不同年龄段的分布如图1，其中31-40岁占42%，>60岁组仅1例。汉族37例，维吾尔族7例，回族5例，蒙古族3例。
, 百拇医药
2.2 肾组织取材结果：所有患者取材肾小球总数均超过10个，1例分切误差导致免疫荧光、电镜标本无肾小球，而光镜23个肾小球。另有2例电镜无肾小球，余电镜1-2个。免疫荧光标本平均6个肾小球，最多13个。光镜标本平均26个，最多61个，最少6个，少于10个小球的2例(3.85%)， 大于10个者50例：其中10-19个者14例(26.92%)，余均大于20个者36例(69.23%)。电镜合格率(≥1个肾小球)94.23%，免疫荧光合格率(≥3个肾小球)92.31%，光镜合格率(≥10个肾小球)96.15%。
2.3 临床综合征与病理分析：临床表现为肾病综合征20人，慢性肾炎综合症19人，单纯非肾病性蛋白尿5人，单纯血尿4人，急性肾炎综合症2人，发作性肉眼血尿1人，急进型肾炎综合症1人。
临床表现为发作性肉眼血尿患者病理类型为IgA肾病(IgAN)；急性肾炎综合症2例和急进型肾炎综合症l例患者均为毛细血管内增生性肾小球肾炎(ENPGN)；单纯镜下血尿患者3例为系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)，IgAN1例；单纯非肾病性蛋白尿病理表现局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)、IgAN各2例，MsPGN 1例；肾病综合征患者中FSGS 9例(45.00%)，膜性肾病(MN)3例(15.00%)，MsPGN 2例(10.00%)，IgAN、IgM肾病(IgMN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、狼疮性肾炎III型(LN-III)、狼疮性肾炎V型(LN-V)、ENPGN各1例；慢性肾炎综合症患者中IgAN 11例(57.90%)，MsPGN 4例(21.05%)，FSGS 3例(15.79%)，狼疮性肾炎IV型(LN-IV)1例(5.26%)。
, 百拇医药
2.4 术后并发症：1例于术后8天外出活动后出现腰腹酸痛，延迟性肾包膜下出血，B超示血肿达8x6x3cm，经应用蛇毒血凝酶，并绝对卧床休息，未继续加重，1月后复查血肿基本吸收。2例患者出现肉眼血尿，经多饮水、延长卧床时间或止血处理后均于次日血尿缓解。其余患者10例(19.23%)仅镜下血尿轻度增多。
3 讨论
肾活检病理检查从诞生、发展，经过了穿刺技术及病理学的不断进步，已被越来越多的医师及患者接受。医学发展的历史证明，仅从临床症状和检验指标进行疾病的诊断和治疗，毕竟存在一定的缺陷和局限性。肾活检的开展无疑会给医师更准确的判断病情提供了不可估量的帮助。但也不得不关注它的局限性，取材的多少直接决定标本的代表性，所以肾脏内科医生必须懂得如何安全有效地为病理医师提供高质量的组织标本，同时因肾活检标本微小，还需特殊染色，故需要病理医师有较强的责任心和过硬的制片技术，以保证诊断的准确性和完整性。
, 百拇医药 超声定位下经皮肾穿刺活检组织学检查是近年来应用较多的方法，我们应用穿刺枪，定位后多只需数分钟就可完成全过程，安全、可靠、操作时间短，与传统的负压吸引抽吸式肾穿刺活检术相比优点是单人操作，易于掌握，医师技术及经验因素较少，本组患者并发症也较少：在52例患者中仅1例(1.92%)出现延迟性肾包膜下出血(术后第8天)，与患者外出活动较多有关，2例患者出现肉眼血尿(3.84%)。另外，我们在选择患者时严格掌握适应症及禁忌症，同时治疗一些临床问题，如血压高、贫血、咳嗽、便秘、腹泻等，完善术前、中、后的宣教以取得患者的配合，也很好地减少了并发症的出现。
本组取材大多为1cm左右，两条[2]，并由病理科医师当场进行分切、固定，根据病理医师的判断决定标本的条数，所以较好地保证了取材的数量，穿刺成功率100%，所以标本均≥10个肾小球[3]，电镜、免疫荧光及光镜标本合格率均大于90%；同时因采取现场液氮冰冻免疫荧光标本，很好的保护了免疫原性，提高了免疫荧光检查的准确性。当然这必须感谢病理医师的配合。
, 百拇医药
我们知道，同一种肾病可能有着不同的病理学类型，而同一种病理类型其临床表现又各有差异。有研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34-67%，治疗方案的修正率19-36%，预后估计的修正率32-36%[4]。在本组患者中临床表现为发作性肉眼血尿患者病理类型为IgAN；急性肾炎综合症和急进型肾炎综合症均为ENPGN；单纯镜下血尿患者为MsPGN或IgAN；单纯非肾病性蛋白尿患者病理表现分别为FSGS、IgAN、MsPGN；肾病综合征患者中FSGS、 MN、MsPGN 、IgAN、IgMN、MPGN、LN-III、LN-V、ENPGN均可见；慢性肾炎综合症病理可见IgAN 、MsPGN、FSGS 及LN-IV。虽有一定的规律可循，如肾病综合征以FSGS、MN多见，慢性肾炎综合症以IgAN、MsPGN多见等，但也更充分说明了临床及病理的不一致性及肾活检的必要性，所以临床医师必须充分结合临床、检验、病理结果，综合分析才能进一步确定诊断、决定治疗方案及判断预后。
综上所述，超声定位下经皮肾穿刺活检病理学检查是安全的、可靠地，对肾脏病的诊断、指导治疗及判断预后都有非常重要的意义。
, 百拇医药
当然，在基层医院普及还需要病理医师、超声医师的大力配合，我院能开展这项工作，也离不开他们的大力支持。
参考文献
[1]邹万忠.肾活检病理诊断标准指导建议[J].中华肾脏病杂志，2001,17(4)：270-275.
[2]黎磊石,俞雨生,王庆文,等.3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析肾移植杂志, 1992,1:60-63
[3]谌贻璞.肾脏活体组织检查[M]//.王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，411-412
[4]王岩,李子龙.急性肾功能衰减误漏诊临床观察及肾活检的意义[J].中国现代医学杂志,2008,18:640-641
图1 52例患者不同年龄段分布图, 百拇医药(刘辉 刘利君 于海 季永江 李鑫 丁秀兰 宋晓莉)
【关键词】 超声引导；肾活检；肾脏病理
, http://www.100md.com
肾活检病理检查从诞生、发展，经过了穿刺技术及病理学的不断进步，已被越来越多的医师及患者接受。但由于各种原因，目前为止，在三甲以下的医院开展还较少，我院能开展此项工作，已走在基层医院的前列，本文总结我院2010年至2011年开展肾活检病理以来52例肾活检资料的临床及病理资料，从而探讨肾小球疾病临床与病理之间的联系，并对超声引导下经皮肾穿刺活检术安全性及必要性进行探讨，与大家分享经验。
1 研究对象及方法
为2010年5月至2011年10月期间在我科行肾穿刺活检的52例患者，均具有完整的临床及病理资料。
1.1 肾活检患者遴选标准：选择临床表现为肾病综合症、慢性肾炎综合症、急性[1]肾炎综合症、急进型肾炎综合症、单纯非肾病性蛋白尿、单纯血尿及狼疮性肾炎、乙型肝炎合并肾炎的患者，无出血性疾病，女性非月经期，无咳嗽、腹泻、便秘等症状，血压得以控制在140/90mmHg以下，肾功能正常(表现为急进性肾炎综合症者除外)，血红蛋白90g/L以上，B超检查无穿刺路径囊肿、无肾积水等。
, 百拇医药
1.2 肾活检注意事项：术前3天不用抗凝药物，行常规化验检查及血凝四项检查，同时行试管法凝血、血块退缩时间的测定确定无凝血障碍。术前行操作目的、意义、程序等宣教，训练俯卧位呼吸、屏气动作及床上排尿等。术前1天睡前应用艾司唑仑片，情绪紧张者术前5-10分钟肌注咪达唑仑5mg。术后密切观察患者症状及尿色，术后卧床6-8小时，非高危患者、尿色正常、无腰痛及腹痛者，8小时候后床边轻微活动。高危患者延长卧床时间至24小时或至症状消失。术后检测血压，观察尿色，当天术后及第二天复查尿检、血常规。术后1周复查肾脏B超，1月内限制剧烈活动。
1.3 肾活检方法：采用Bard Magnum肾活检枪。患者取俯卧位，上腹部垫以长枕，B超引导下确定右肾下级为穿刺点，采取斜角进针法。常规戴口罩、帽子、无菌手套，碘伏消毒，铺无菌洞巾。2%利多卡因局麻至肾包膜，在B超引导下以Bard Magnum肾活检针经皮穿入右肾下极包膜处，嘱患者屏住呼吸，穿入肾脏，取出肾组织1-1.5cm，1-2条，由病理医师当场分切一部分液氮冷冻送免疫荧光检查，其余分切两份，小份固定后冷藏送检电镜，剩余部分福尔马林固定送检光镜。拔出穿刺针，压迫止血5分钟，B超确定无穿刺部位出血，局部消毒，无菌敷贴覆盖。送返病房。
, http://www.100md.com
1.4 病理检查：所有患者行光镜、免疫荧光及电镜检查。病理分型根据2000年5月制定的肾活检病理诊断标准 [1]
1.5 临床分型：肾活检前根据病史、症状、体征及实验室检查结果，分为肾病综合症、慢性肾炎综合症、急性肾炎综合症、急进型肾炎综合症、单纯非肾病性蛋白尿、单纯血尿、发作性肉眼血尿等临床综合征。
1.6 数据及统计学处理：应用Excel表建立数据库，采用SPSS17.0进行统计处理。
2 结果
2.1 患者性别及年龄分布 本例52例肾穿患者中男性22例，女性30例性别统计无显著性差异(p>0.5)，年龄在16岁-70岁之间，所有患者不同年龄段的分布如图1，其中31-40岁占42%，>60岁组仅1例。汉族37例，维吾尔族7例，回族5例，蒙古族3例。
, 百拇医药
2.2 肾组织取材结果：所有患者取材肾小球总数均超过10个，1例分切误差导致免疫荧光、电镜标本无肾小球，而光镜23个肾小球。另有2例电镜无肾小球，余电镜1-2个。免疫荧光标本平均6个肾小球，最多13个。光镜标本平均26个，最多61个，最少6个，少于10个小球的2例(3.85%)， 大于10个者50例：其中10-19个者14例(26.92%)，余均大于20个者36例(69.23%)。电镜合格率(≥1个肾小球)94.23%，免疫荧光合格率(≥3个肾小球)92.31%，光镜合格率(≥10个肾小球)96.15%。
2.3 临床综合征与病理分析：临床表现为肾病综合征20人，慢性肾炎综合症19人，单纯非肾病性蛋白尿5人，单纯血尿4人，急性肾炎综合症2人，发作性肉眼血尿1人，急进型肾炎综合症1人。
临床表现为发作性肉眼血尿患者病理类型为IgA肾病(IgAN)；急性肾炎综合症2例和急进型肾炎综合症l例患者均为毛细血管内增生性肾小球肾炎(ENPGN)；单纯镜下血尿患者3例为系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)，IgAN1例；单纯非肾病性蛋白尿病理表现局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)、IgAN各2例，MsPGN 1例；肾病综合征患者中FSGS 9例(45.00%)，膜性肾病(MN)3例(15.00%)，MsPGN 2例(10.00%)，IgAN、IgM肾病(IgMN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、狼疮性肾炎III型(LN-III)、狼疮性肾炎V型(LN-V)、ENPGN各1例；慢性肾炎综合症患者中IgAN 11例(57.90%)，MsPGN 4例(21.05%)，FSGS 3例(15.79%)，狼疮性肾炎IV型(LN-IV)1例(5.26%)。
, 百拇医药
2.4 术后并发症：1例于术后8天外出活动后出现腰腹酸痛，延迟性肾包膜下出血，B超示血肿达8x6x3cm，经应用蛇毒血凝酶，并绝对卧床休息，未继续加重，1月后复查血肿基本吸收。2例患者出现肉眼血尿，经多饮水、延长卧床时间或止血处理后均于次日血尿缓解。其余患者10例(19.23%)仅镜下血尿轻度增多。
3 讨论
肾活检病理检查从诞生、发展，经过了穿刺技术及病理学的不断进步，已被越来越多的医师及患者接受。医学发展的历史证明，仅从临床症状和检验指标进行疾病的诊断和治疗，毕竟存在一定的缺陷和局限性。肾活检的开展无疑会给医师更准确的判断病情提供了不可估量的帮助。但也不得不关注它的局限性，取材的多少直接决定标本的代表性，所以肾脏内科医生必须懂得如何安全有效地为病理医师提供高质量的组织标本，同时因肾活检标本微小，还需特殊染色，故需要病理医师有较强的责任心和过硬的制片技术，以保证诊断的准确性和完整性。
, 百拇医药 超声定位下经皮肾穿刺活检组织学检查是近年来应用较多的方法，我们应用穿刺枪，定位后多只需数分钟就可完成全过程，安全、可靠、操作时间短，与传统的负压吸引抽吸式肾穿刺活检术相比优点是单人操作，易于掌握，医师技术及经验因素较少，本组患者并发症也较少：在52例患者中仅1例(1.92%)出现延迟性肾包膜下出血(术后第8天)，与患者外出活动较多有关，2例患者出现肉眼血尿(3.84%)。另外，我们在选择患者时严格掌握适应症及禁忌症，同时治疗一些临床问题，如血压高、贫血、咳嗽、便秘、腹泻等，完善术前、中、后的宣教以取得患者的配合，也很好地减少了并发症的出现。
本组取材大多为1cm左右，两条[2]，并由病理科医师当场进行分切、固定，根据病理医师的判断决定标本的条数，所以较好地保证了取材的数量，穿刺成功率100%，所以标本均≥10个肾小球[3]，电镜、免疫荧光及光镜标本合格率均大于90%；同时因采取现场液氮冰冻免疫荧光标本，很好的保护了免疫原性，提高了免疫荧光检查的准确性。当然这必须感谢病理医师的配合。
, 百拇医药
我们知道，同一种肾病可能有着不同的病理学类型，而同一种病理类型其临床表现又各有差异。有研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34-67%，治疗方案的修正率19-36%，预后估计的修正率32-36%[4]。在本组患者中临床表现为发作性肉眼血尿患者病理类型为IgAN；急性肾炎综合症和急进型肾炎综合症均为ENPGN；单纯镜下血尿患者为MsPGN或IgAN；单纯非肾病性蛋白尿患者病理表现分别为FSGS、IgAN、MsPGN；肾病综合征患者中FSGS、 MN、MsPGN 、IgAN、IgMN、MPGN、LN-III、LN-V、ENPGN均可见；慢性肾炎综合症病理可见IgAN 、MsPGN、FSGS 及LN-IV。虽有一定的规律可循，如肾病综合征以FSGS、MN多见，慢性肾炎综合症以IgAN、MsPGN多见等，但也更充分说明了临床及病理的不一致性及肾活检的必要性，所以临床医师必须充分结合临床、检验、病理结果，综合分析才能进一步确定诊断、决定治疗方案及判断预后。
综上所述，超声定位下经皮肾穿刺活检病理学检查是安全的、可靠地，对肾脏病的诊断、指导治疗及判断预后都有非常重要的意义。
, 百拇医药
当然，在基层医院普及还需要病理医师、超声医师的大力配合，我院能开展这项工作，也离不开他们的大力支持。
参考文献
[1]邹万忠.肾活检病理诊断标准指导建议[J].中华肾脏病杂志，2001,17(4)：270-275.
[2]黎磊石,俞雨生,王庆文,等.3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析肾移植杂志, 1992,1:60-63
[3]谌贻璞.肾脏活体组织检查[M]//.王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，411-412
[4]王岩,李子龙.急性肾功能衰减误漏诊临床观察及肾活检的意义[J].中国现代医学杂志,2008,18:640-641
图1 52例患者不同年龄段分布图, 百拇医药(刘辉 刘利君 于海 季永江 李鑫 丁秀兰 宋晓莉)