三角肌前内侧入路治疗肱骨近端骨折
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肱骨近端骨折为临床上常见损伤。国外大多文献认为其发生率在4%~5%,其中80%~85%为无移位或轻微移位骨折，15%~20%为移位骨折，大多需要手术治疗【1】。随着患者要求的提高，内固定器材的研制，对此病认识的深入，手术治疗逐渐成为主要的手段，一般采取前方入路，实践中感到此入路解剖复杂，且外侧显露困难，受肩外侧入路的启发，自从2008年以来，采取三角肌前内侧入路治疗肱骨近端骨折，显露与固定均不困难，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月至2011年2月，手术治疗且随访的患者29例,男10例,女19例.年龄53～75岁，平均63岁。摔伤23例，交通伤6例。开放性1例，闭合性28例。Neer分型，1型3例，2型15例，3型9例，4型2例。合并高血压10例，糖尿病5例，心功能不全3例，骨质疏松15例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术步骤：患者仰卧位，颈丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在腋窝前皱襞外侧约两横指处以骨折端为中心近端向肩峰方向远端向三角肌止点方向作一近弧形切口，依次切开表皮、皮下、筋膜，显露三角肌前内侧，依肌纤维走形，切开肌膜，钝性分开三角肌，远端达三角肌止点，其下方为三角肌下囊内侧，切开关节囊、部分骨膜，即显露骨折端，吸出积血清理血块，牵拉远端，同时将上臂前屈外展，大多能复位；将上臂内旋，肱骨大结节骨折也能清晰显露；若肱骨头脱出臼外，先用手指推出肱骨头，以肱二头肌长头沟作为内侧标志，复位肱骨头，维持上臂前屈外展，放置肱骨近端锁定解剖板或解剖板，先固定三枚钉，C型臂透视位置满意后，拧上剩余螺钉。
1.2.2 术后处理：应用抗生素三天；在内科协助下把血糖血压控制在正常范围；Neer4型或合并骨质疏松者悬吊患肢;术后第二天即可进行适度功能锻炼,逐渐加大幅度;十天拆线，术后一月、二月复查X线。
2 结果
一例切口浅表感染，其余1期愈合。一月左右骨折线模糊，本组未见不愈合、内固定失效、肱骨头坏死的病例。按Neer功能评定标准【2】，优10例，良15例，可3例，差1例，优良率86.2%。
3 讨论
3.1 肱骨近端骨折的手术入路，有前方入路、外侧入路，外侧入路适用于肱骨大结节骨折、肩袖修补术。因为肩峰下5CM有腋神经前支发出,切口长度有限,故对于临床常见的肱骨外科颈骨折，以肩前方入路适宜，但也有学者如杨铁毅等【3】用此入路治疗肱骨近端骨折，认为保持钢板在肱骨近、远端前外侧跨越腋神经界面操作、复位固定是安全的。肩前方入路为经典的手术入路，也称三角肌胸大肌间沟入路，如王永华，吕福润等以此入路用锁定加压板治疗肱骨近端骨折，优良率93、3%【4】 。入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，方可显露9肱骨近端，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经、腋神经，且对外侧显露困难，故在实践中受外侧入路的启发，设计了三角肌前内侧入路。3.2 三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇集成一扁腱止于肱骨外侧面的三角肌粗隆，其后外下方为挠神经沟，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开；三角肌前内侧由腋神经前支的分支所支配, 肱骨近端解剖板一般放置在前方或偏前外，术中不必过分向外牵拉三角肌，理论上不会造成腋神经损伤，本组没有出现腋神经损伤的病例，因此本入路应该是安全的。胡阿威【5】等采取肩关节前侧斜形或弧形切口，深部显露，将头静脉、三角肌前部肌肉牵向内侧余三角肌牵向外侧，显露断端，再复位固定，肩关节功能恢复良好。但本组毕竟观察的病例数目不多，还有待再观察、再验证。
3.3 功能锻炼的重要性：肱骨近端骨折术后功能是评价手术成功的重要指标，骨折的对位对线要求并不严格。肱骨近端骨折常伴有肩关节囊的破裂及周围韧带的损伤，术后如果不能得到很好的功能锻炼，关节囊及韧带可进一步松弛、周围肌肉力量降低。功能锻炼应该在医生的指导下，患者积极的配合，互相协作进行，术后第二天即可开始耸肩及肩关节外展、屈伸锻炼，以恢复三角肌的功能，预防关节囊及韧带的松弛。本组一例男性患者术后未进行很好的锻炼，术后50天复查见肌肉稍萎缩，患肩屈伸、外展功能尚好，搭肩试验阴性；X线肩关节间隙变宽，透视时轻托患肘，肩关节间隙恢复，嘱其加强功能锻炼，目前仍在随访中，(附图)。根据作者的观察，经积极功能锻炼，肱盂关节对应关系一般可恢复为正常或者接近正常，功能无障碍。当然，锁定板系统有较好的抗弯曲与扭转力及较好的锚合作用，减少螺钉的退钉【6】肩关节功能恢复好于此有直接关系
附图 a术前片NeerⅢ型 b术后片示复位固定尚好 c切口外观，切口内外侧三角肌未见萎缩 d术后50天透视：轻托患肘，肱盂对应关系恢复 e术后50天复查内固定牢靠，骨折线模糊 ，间隙扩大，功能不受限f健侧肩关节外形 g搭肩试验阴性 h患肢外展像 i外展前屈像
参考文献
[1] 黄强, 姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威, 王承武主编. 骨折[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004. 549-563
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京：人民卫生出版社，2001.482~496.
[3]杨铁毅，张岩，刘树义，等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志 ......
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