剖宫产术后晚期产后出血的病因分析及治疗探讨
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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后晚期产后出血的病因及治疗方法。方法 回顾分析我院2010年2月～2011年3月收治的45例晚期产后出血患者的临床资料，探讨该疾病发病的相关因素及其防治方法。结果 45例剖宫产术后晚期产后出血的病因及治疗具体情况见表1。经以上方法治疗45例全部治愈。其中18例子宫复旧不良患者应用缩宫素、抗生素、止血药物等保守治疗；14例子宫假性动脉瘤患者经双侧子宫动脉栓塞治疗；8例B超检查提示宫腔有强回声或杂乱回声患者，行清宫术；1例子宫切口右侧角部感染、裂开伴腹腔积血，行全子宫切除术；9例子宫内膜炎患者应用缩宫素、抗生素、止血药物等保守治疗痊愈。45例患者中有17例患者给予输血治疗，输血量400～1800ml。结论 剖宫产术后晚期产后出血主要原因为子宫复旧不良、子宫假性动脉瘤和子宫内膜炎，只有加强对剖宫产术后晚期产后出血的预防，早发现、早处理，才能减少术后晚期出血的发生。
【关键词】 剖宫产术；晚期产后出血；病因
近年来，根据国内文献报道，剖宫产术后晚期出血有随剖宫产率上升而逐渐上升的趋势[1]。晚期产后出血是指分娩24h以后，在产褥期内发生的子宫大量出血或阴道异常流血，失血量超过500ml，通常以产后1～2周发病者居多，但也有延迟至产后6～8周发病者，是分娩期严重并发症，给产妇带来了痛苦，甚至危及产妇生命。本文对我院2010年2月～2011年3月收治的45例晚期产后出血的进行回顾性分析，探讨该疾病发病的的相关因素及其防治方法，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2010年2月～2011年3月收治的45例晚期产后出血患者，年龄19～38岁，平均(26.5±4.3)岁，其中我院发病28例，外院转入17例，均为子宫下段横切口剖宫产，突然发生阴道出血，鲜红色，B超检查均提示子宫下段切口有暗区。其中初次剖宫产26例占57.8%、再次剖宫产19例占42.2%；剖宫产指征：择期剖宫产18例，急诊剖宫产27例，其中剖宫产史19例，胎儿窘迫6例，头盆不称3例，妊娠期高血压疾病2例、胎膜早破 4例，前置胎盘2例，过期妊娠3例，催产素引产失败 2例，巨大胎儿 l例，社会因素4例。继往有流产史者29例，占64.4%，孕次 3～6次，产次 1～3次。出血最早发生在产后2d，最迟发生在产后45d。出血量在500～2600ml，发生失血性休克8例，占17.8%。
1.2 诊断 临床诊断为发生于剖宫产24 h后，产褥期内一次或多次、持续或间断阴道大量出血，采用患者或家属估测和弯盘测量法测得出血量超过500ml。辅助检查采用彩色多普勒超声检查，了解子宫切口愈合情况，子宫复旧情况，根据宫腔内回声了解宫腔内残留情况。
2 出血原因及治疗
45例剖宫产术后晚期产后出血的病因及治疗具体情况见表1。经以上方法治疗45例全部治愈。其中18例子宫复旧不良患者应用缩宫素、抗生素、止血药物等保守治疗；14例子宫假性动脉瘤患者经双侧子宫动脉栓塞治疗；8例B超检查提示宫腔有强回声或杂乱回声患者，行清宫术；1例子宫切口右侧角部感染、裂开伴腹腔积血，行全子宫切除术；9例子宫内膜炎患者应用缩宫素、抗生素、止血药物等保守治疗痊愈。45例患者中有17例患者给予输血治疗，输血量400～1800ml。
表1剖宫产术后晚期产后出血的病因及治疗
3 讨论
剖宫产术后晚期产后出血多见于子宫下段横切口，因子宫动脉在宫颈内口处呈直角进入子宫，分出前后弓形动脉营养子宫，而子宫峡部的弓形动脉血管缺少吻合支，分支少、短，使子宫下段横切口供血不足，易发生继发感染局部坏死。因为此子宫血管分布特点，如第一次剖宫产横切口过低，血供差、组织愈合差，加之阴道上行感染，增加感染机会。再次剖宫产产妇，子宫下段疤痕处子宫肌层多较为菲薄，手术难度大、且子宫切口愈合较慢、增加晚期产后出血机率；当胎头深入骨盆致娩出困难，或胎头高浮时取头困难，加之此时子宫下段菲薄，易致切口延伸裂伤。当手术致动脉损伤破裂，周围组织形成局限性搏动性血肿，纤维组织包围后就形成假性动脉瘤。另外横切口过高时宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄差别过大，不易对齐缝合，可导致切口愈合不良。术后产褥期感染子宫内膜炎、蜕膜残留、子宫复旧不良也是引起剖宫产术后晚期产后出血的常见原因。阴道流血时间多发生在产褥期，胎盘附着部位复旧不良多在产后2～3周；剖宫产子宫切口裂开多发生在术后2～4周，出血可反复发生[2]。临床诊治的关键是寻找出血原因，临床治疗分为保守治疗和手术治疗，先行保守治疗，进行补液、输血、静滴缩宫素等支持治疗，B超复查下段切口情况逐渐好转，则保守治疗可能成功。蜕膜残留、宫腔积血在B超监视下清除残留组织，注意保护子宫下段切口，避免搔刮防止子宫穿孔，彻底清除宫腔积血。B超检查提示假性动脉瘤或可疑者，行血管介入栓塞治疗，现在经皮髂内动脉造影栓塞已成为晚期产后大出血一种有效止血方法[3]。本资料中有1例因下段切口炎症面积大、裂伤保守治疗效果不佳，行全子宫切除术，以防宫颈残端愈合不良的致命性大出血发生[4]。剖宫产术后感染主要由阴道、宫颈内在的厌氧菌及需氧菌引起，多次肛诊或阴道检查，是造成感染的潜在因素。临床预防剖宫产术后晚期产后出血，应严密观察产程，避免不必要的试产。切口选择适当，避免切口撕裂，术时取头困难忌暴力，可先托胎肩或由助手经阴道上推抬头，可有效避免子宫下段切口严重裂伤。缝合子宫时切口两侧角部要超出侧端1cm缝合，避免血管退缩形成血肿。避免缝合时过紧、过密，肌层、内膜一起缝合，缝线裸露宫腔感染，可吸收线引起局部炎症反应，以免影响血供导致切口愈合不良[5]。有子宫血管的损伤应用丝线单独缝扎，避免反复用肠线缝扎止血，影响子宫切口局部血供，不利于切口愈合。其它有多胎，羊水过多，巨大儿，子宫对缩宫素不敏感，子宫血管血窦持续开放而引起出血。注意胎盘、胎膜娩出是否完整。应在术后及时促使胎盘娩出后的子宫胎盘血窦关闭，对于再次剖宫产者，要注意避免第一次切口的感染及子宫复旧等问题。注意观察子宫复旧情况，防治产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。
总之，剖宫产术后晚期产后出血主要原因为子宫复旧不良、子宫假性动脉瘤和子宫内膜炎，只有加强对剖宫产术后晚期产后出血的预防，减少术后晚期出血发生，早发现、早处理，才能提高术者的生存质量。
参考文献
[1]王岚，李英，林素兰.剖宫产术后晚期产后出血临床分析[J].现代医药卫生，2009，25(15)：2254-2256 ......
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