无创通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察
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【摘要】目的：探讨无创通气在慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用。方法：将56例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为对照组和观察组，每组28例。对照组用常规药物治疗，给予抗感染、祛痰、解痉止喘、鼻导管吸氧等治疗；观察组用常规药物加无创正压通气治疗。结果：2组患者治疗前的基础情况和血气指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后实验组呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)均明显改善。对照组患者常规治疗后血气分析变化不明显。结论：无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭可明显升高PaO2、降低PaCO2，改善机体缺氧及酸中毒，是一种积极有效的方法。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；BiPAP呼吸机；血气分析
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病，常并发呼吸衰竭。无创通气是治疗它的有效方法。我科自2010年1月～2011年1月对COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平气道通气BiPAP呼吸机治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本资料56例均为呼吸内科的住院患者，均符合中华医学会呼吸病分会制定的 慢性阻塞性肺疾病诊治规范 COPD的诊断标准[1]及Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准。56例患者随机分为2组，每组28例，男34例，年龄(64.0±9.8)岁，女22例，年龄(61.0±10.6)岁，病程5～19年，两组性别、年龄、呼吸频率、心率、血气分析等指标差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2治疗方法对照组：常规予吸氧、抗感染、解痉止喘、祛痰、营养支持、纠正水、电紊乱及呼吸兴奋剂的使用等综合治疗。治疗组在对照组基础上同时加用BiPAP呼吸机正压通气治疗。呼吸机用BiPAP呼吸机，呼吸模式(S/T)，吸气压8～20mmHg，呼气压3～10mmHg，氧流量5～8L/min，持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，氧浓度<35%，每日使用8h以上，调整压力从小开始，逐渐增加，最终使PEEP尽量达6～10mmHg，气道峰压不超过20mmHg。与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过20?mm?Hg为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均8?mm?Hg，而峰压皆小于20mmHg，故通气压力是有效和安全的。
1.3观察指标观察2组患者治疗前和治疗后的动脉血氧分压、二氧化碳分压、心率、呼吸频率、血pH。
1.4统计学方法计量资料采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
1.5治疗结果治疗后与治疗前相比，治疗组患者的心率、呼吸频率明显减慢，神志及精神状态明显好转，动脉血pH值明显升高，动脉血氧分压明显升高，动脉血二氧化碳分压明显降低，并有统计学差异(P<0.05)，而对照组的各项观察指标差异无显著性，见表1。
表1:2组治疗前后的心率和血气指标比较
注：心率的单位是次/分，PaO2、PaCO2的单位mmHg
2讨论
COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并可出现意识障碍，肺性脑病，如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压(PEEPi)形成，使呼吸功耗增加，感染中毒，酸碱失衡等均导致呼吸机疲劳。无创正压通气采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时有一个较高的吸气压(IPAP)，可帮助患者克服气道阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量；呼气压(EPAP)可对抗内源性呼气末正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的[2-3]，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。
本文28例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者经BiPAP无创通气治疗，均明显纠正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了临床症状，避免了气管插管或切开及有创机械通气。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。(鼻)面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO2，PH值增高，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率。对COPD合并慢性呼吸衰竭患者可适当放宽无创通气适应证，选择自主呼吸能与呼吸机配合，具有排痰能力，且无机械通气禁忌证者。同时尽早上机，及时帮助患者纠正呼吸肌疲劳，改善通气泵功能并促使咳痰，可有效地防止病情进一步恶化。在使用前应耐心向患者及家属说明使用呼吸机的必要性、(鼻)面罩的正确配戴方法等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高患者依从性。可尽量选用鼻罩以减少死腔及利于排痰。(鼻)面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰以保证气道通畅，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气，加强护理，均能更好提高疗效。但是无创通气在应用过程中仍存在诸多不足[4]，在应用过程中若出现意识障碍、呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。对极度危重的呼吸衰竭或无自主呼吸者，无创通气尚不能替代有创通气。对呼吸道分泌物明显增多且引流不畅者宜尽早建立人工气道，进行有创通气。
总之，早期合理使用(鼻)面罩CPAP临床可以取得良好的治疗效果，可明显缩短治疗时间，减少治疗费用，且使用方便，操作灵活，患者痛苦小，并发症少，更容易为患者、家属所接受，值得推广应用。
参考文献 ......
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