当前位置: 首页 > 期刊 > 《中医药临床杂志》 > 2012年第2期
编号:12195639
无创通气时提高患者舒适度的护理研究进展
http://www.100md.com 2012年1月15日 《中国中医药咨讯》 2012年第2期
     【摘要】通过对无创通气治疗期间影响患者舒适度的原因进行分析,采取相应的行之有效的护理措施,例如与患者建立有效沟通;根据患者的脸型选择合适的口/鼻罩;选择合适的呼吸机模式和参数;进行适应性连接;保持呼吸道通畅、湿润;注意鼻/面罩是否漏气;预防胃肠胀气;预防口咽干燥等,使患者在无创通气时心理和生理不舒适度得到改善,提高无创通气的配合协调性,保证无创通气的治疗效果。

    【关键词】无创通气;鼻罩;面罩; 舒适度

    无创通气(noninvasive ventilation,NIV)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起搏等。研究证明,NPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率,缩短有创通气时间,降低住院费用。但在临床使用过程中,患者能否积极有效的配合直接影响无创通气的效果,常因各种原因导致治疗效果不佳甚至失败,其中最常见的原因是NPPV使患者感觉不舒适以致不能耐受。现对无创通气时如何提高患者舒适度综述如下:
, 百拇医药
    1应用NPPV治疗期间影响患者舒适的因素

    1.1心理因素

    1.1.1 焦虑、恐惧 患者在进行NPPV期间通常在重症监护病房治疗,被迫与家人分开致其焦虑、恐惧、无助;无创通气时面罩又遮住了口鼻,导致沟通障碍。许贝等通过运用症状自评量表(SCL-90)对机械通气患者进行测定,发现患者的抑郁、焦虑、紧张等4项不良心理反应高于普通患者,尤其是一时无法脱离呼吸机的患者常表现烦躁、不能忍受。患者对鼻(面)罩通气不了解,认为罩上会增加透气困难,也有患者误认为使用呼吸机说明自已病情危重而增加了恐惧感,勉强应用后导致呼吸不同步,人机对抗而不舒适、不能耐受而拒绝治疗。另外其他危重患者的经常抢救、陌生的机器和报警声、紧张压抑的ICU环境使患者产生极度的恐惧。

    1.1.2感觉障碍使用呼吸机的患者被局限在床上,接受良性刺激减少,整天处于一种过度的不情愿的刺激环境中,极易产生知觉剥夺、时间感觉障碍和谵妄等表现。
, 百拇医药
    1.2 生理因素

    1.2.1活动受限机械通气使患者的活动受限,尤其当其被制动、处于被动体位时,患者舒适度大大下降。

    1.2.2鼻梁、颊部压痛和皮肤损伤研究表明,56%患者存在鼻梁、颊部压痛,33%患者发生鼻梁、颊部皮肤损伤。固定带固定松紧度不恰当,使鼻/面罩与鼻梁、鼻根、鼻翼两测皮肤长期受压,出现循环障碍,造成皮肤红肿、疼痛,甚至破溃。

    1.2.3咳嗽、咳痰不畅呼吸机湿化功能不理想或患者基础疾病原因(如高热、脱水等)造成气道干燥,使痰液粘稠不易咳出。此外,患者在进行NPPV时,口鼻部罩着面罩,影响了患者的咳嗽、吐痰。

    1.2.4胃肠胀气患者在进行NPPV时,有20%患者存在胃肠胀气,病情较重老年患者,食道括约肌松弛等易发生胃胀气,另外患者张口呼吸,反复吞咽大量气体入消化道也可导致腹胀。
, http://www.100md.com
    2 提高无创通气时舒适的护理对策

    2.1无创通气治疗前的护理对策

    2.1.1提供舒适的环境主动介绍病区环境;定期开窗通风,保持室内空气新鲜;光线柔和、环境安静、冷暖舒适。把病室内的湿度控制在22~24℃,湿度50%~60%为宜。各种操作集中进行,动作轻柔、态度和蔼,以减少对患者的感官刺激。

    2.1.2心理护理 护理人员应有针对性的向患者解释无创通气治疗的目的、作用及必要性。教会人机配合的方法和可能出现的问题和不适,如面部有压迫感、胃肠胀气、口干、憋气感等,使患者对该疗法有初步了解和心理准备,解除患者的恐惧心理,增强治疗信心,提高其依从性。

    2.1.3呼吸操锻炼在应用NPPV前教会患者做呼吸操锻炼,包括腹式呼吸、缩唇呼吸、全身性呼吸体操锻炼,每日2次,每次30分钟。
, 百拇医药
    2.1.4体位协助患者采取半卧位,头抬高30°以上,头稍后仰,保持头、颈、肩在同一平面上以打开气道。防止枕头过高使呼吸道压窄,影响气流通过,降低疗效。

    2.1.5根据患者的脸型选择合适的口/鼻罩鼻罩和面罩是患者进行NPPV时最常用的器材。它们具有各自的结构特点及优缺点。鼻罩仅罩住鼻子通气时气体有可能从鼻罩的周围或口腔漏出,呼吸机送入肺内的气体最得不到保证,从而影响通气效果。

    2.1.6选择合适的呼吸机模式和参数近年来,机械通气在临床尤其是重症监护病房得到了越来越多的使用,选择舒适的机械通气模式成为医务工作者特别关注的问题。呼吸机模式和参数的调整不仅起到治疗的效果,同时也会影响到患者的舒适度。无创通气时由于管路漏气难以避免,需采用定压模式,以CPAP、BiPAP、压力目标通气(PCV)、比例辅助通气(PAV)较为常用。其中,BiPAP是最常用的模式。其参数调节,根据患者的初始血气分析的结果,遵医嘱调节。
, 百拇医药
    2.2无创通气时的护理对策

    2.2.1适应性连接 适应性连接是指患者初次行NPPV时的操作,除了要达到预期的通气效果外,更重要的是帮助患者适应NPPV。协助医生具体步骤如下:⑴取半卧位。⑵选择合适面罩。⑶先试机检查电源及呼吸机各管道运转完好,再把鼻/面罩轻轻罩住病人口鼻部,接上氧气,流量调至5~6L/min,适应5分钟后,固定好鼻/面罩,然后再接上调节好的无创呼吸机,把压力水平从低水平调起,同时指导患者闭口尽量行深而慢的节律呼吸,用鼻吸气嘴呼气,可对患者喊“吸—呼—吸—呼”口令,减少人机对抗。⑷调整呼吸机参数,原则是由低到高逐步调节。在5~20分钟内逐步增加到合适的水平。

    2.2.2 气道护理患者上机后首先告知开始戴面罩会有憋闷感。教会患者呼吸机送气时吸气,呼吸机不送气时呼气,这样深而慢有节律的放松呼吸,才能保证患者呼吸与呼吸机同步。避免人机对抗或心理紧张而不能耐受呼吸机治疗。

, http://www.100md.com     2.2.3保持呼吸道通畅、湿润 人体最舒适的呼吸道温湿度为:温度37℃,水分子含量44mg,绝对湿度100%。连接呼吸机湿化器后加温、加湿,将呼吸机湿化罐的温度控制在32~35℃,温度过高,可引起呼吸道烫伤,温度过低,则失去加温温化作用,持续给予温湿化后的气体,提高患者的舒适度。对于一些年老体弱的患者,呼吸道自净作用差、炎性分泌物增多,再加上不能有效咳嗽或痰液粘稠而无法顺利排出痰液。常规按医嘱给予祛痰药的基础上,在行NPPV治疗时应加强翻身、排背、雾化吸入,鼓励患者进行有效咳嗽、咯痰,必要时经鼻、口腔吸痰,保持呼吸道通畅。

    2.2.4注意鼻/面罩是否漏气检查鼻/面罩四周及面罩盖上的测压及输氧孔和插胃管孔,这些孔不用时均可用自带的硅胶封头封闭,避免漏气。面罩压迫性损伤是无创辅助通气使用过程中较常见的并发症,据报道发生率7%~27%。头带固定松紧度以伸入两指为宜,受压部位可以用纱布或透明贴保护,定期用赛肤润涂抹,尽量使患者保持鼻梁受压部皮肤的完整性又有感到舒适。保证通气治疗的顺利进行。
, http://www.100md.com
    2.2.5预防胃肠胀气 指导患者在进行NPPV时,应闭合口腔,运用正确的呼吸方法——用鼻吸气、用口呼气,避免吞咽动作,以减少气体进入胃肠道。一旦发生胃肠胀气,给予腹部按摩,病情允许的情况下,饭后停机30至60分钟。必要时留置胃管进行胃肠减压,以减少胃胀气对无创通气疗效的影响。

    2.2.6预防口咽干燥 无创通气时对于因送气量大、流速快,使患者呼吸急促,导致呼吸道水分流失过多,而引起的口咽干燥。为了保持患者口咽部湿润,增加其舒适感,除通过保证呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水的水量和水温;并协助患者间歇饮水;增加口腔护理次数等方法外,笔者所在科室,还采用VC泡腾片一片溶解在50ml的湿开水中,将VC稀释液放入小号喷壶中,按需喷入患者口腔的方法,有效地预防了口咽部干燥。

    3小结

    NPPV在抢救多种原因引起的呼吸衰竭成功率为86.3%,揭示其重要的临床价值。患者感觉不舒适而不接受治疗是无创正压通气的常见问题,国外文献报道其发生率可达20%~25%。通过与患者建立有效沟通;根据患者的脸型选择合适的口/鼻罩;选择合适的呼吸机模式和参数;进行适应性连接;保持呼吸道通畅、湿润;注意鼻/面罩是否漏气;预防胃肠胀气;预防口咽干燥等有效措施,提高了无创通气患者的舒适度,提升了患者的依从性,提升了专科护理质量., http://www.100md.com(季玲)