自发性食管破裂误诊为心肌梗塞1例
1临床资料
患者男性，81岁，既往高血压、冠心病病史10余年， 1小时前进食呛咳、呕吐后出现左侧剧烈胸痛，濒死感，胸闷，心慌。查体：T38℃，P110次/分，R22次/分，Bp95/60mmHg，心音低钝，左下肺呼吸音低，腹部无压痛。初诊：心肌梗塞，即予止痛剂。查心电图示多导联ST段压低，胸片示左侧肋膈角变钝，心梗三项无异常。营养心肌、补液治疗观察2小时患者胸闷加重，查胸部CT示左侧中量胸腔积液，纵隔少量积气。请胸外科会诊，行食管碘油造影确诊为自发性食管破裂，行胸腔闭式引流术及食管支架植入术，术后半流质饮食，16天后支架滑脱，自胸管引出少许食物残渣，经全胃肠外营养10天后复查食管碘油造影示破裂口已愈合，治愈出院。
2讨论
自发性食管破裂是一种极少见的胸科急症，发病率仅1/6000，病死率却高达25%～100%[1]。呕吐、胸痛、皮下气肿被称为本病三联症，呕吐后出现上述症状者应高度怀疑本病。X线是诊断本病的重要检查方法，可发现纵隔气肿、液气胸。食管碘油造影见造影剂外漏可明确食管裂口位置。因非专科医生对本病认识不足，早期诊断常较困难，误诊率极高[2]。本例因患者有冠心病史，心前区剧烈疼痛，濒死感等症状，接诊医师存在先入为主的思想，忽视了胸痛的主要诱因为进食后呛咳呕吐，胸片未发现纵隔积气是误诊的重要原因。诊断明确后，现主张早期行裂口修补手术[3]。对一般情况差，不适合手术者，可采用保守治疗，充分引流配合空肠造瘘术，经空肠造瘘管注入营养液，具有较静脉营养费用低、促进胃肠蠕动功能恢复等优点[4]，但其食管破裂愈合后需二次手术还纳空肠，本例患者及家属即因此原因未接受空肠造瘘，经支架封堵，正常进食16天后食管裂口已基本愈合，支架滑脱后TPN10天即痊愈。
参考文献
[1] 王其彰.食管外科[M]北京:人民卫生出版社,2005:686-692.
[2]Hanyu N, Furukawa Y,Yanaga K.Etiology,diagnosis and treatment of spontaneous esophage -al rupture.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2003,104(9):606-610
[3] 王启,刘延风等.自发性食管破裂的早期诊断与治疗[J]中国修复重建外科杂志,2008,22 (9)
[4] 吕俊杰,熊化生,陈其友.自发性食管破裂18例处理分析[J]中国误诊学杂志,2008,8(3)
通讯作者:牟光远, 百拇医药(牟光远 种瑞峰 王万忠)
患者男性，81岁，既往高血压、冠心病病史10余年， 1小时前进食呛咳、呕吐后出现左侧剧烈胸痛，濒死感，胸闷，心慌。查体：T38℃，P110次/分，R22次/分，Bp95/60mmHg，心音低钝，左下肺呼吸音低，腹部无压痛。初诊：心肌梗塞，即予止痛剂。查心电图示多导联ST段压低，胸片示左侧肋膈角变钝，心梗三项无异常。营养心肌、补液治疗观察2小时患者胸闷加重，查胸部CT示左侧中量胸腔积液，纵隔少量积气。请胸外科会诊，行食管碘油造影确诊为自发性食管破裂，行胸腔闭式引流术及食管支架植入术，术后半流质饮食，16天后支架滑脱，自胸管引出少许食物残渣，经全胃肠外营养10天后复查食管碘油造影示破裂口已愈合，治愈出院。
2讨论
自发性食管破裂是一种极少见的胸科急症，发病率仅1/6000，病死率却高达25%～100%[1]。呕吐、胸痛、皮下气肿被称为本病三联症，呕吐后出现上述症状者应高度怀疑本病。X线是诊断本病的重要检查方法，可发现纵隔气肿、液气胸。食管碘油造影见造影剂外漏可明确食管裂口位置。因非专科医生对本病认识不足，早期诊断常较困难，误诊率极高[2]。本例因患者有冠心病史，心前区剧烈疼痛，濒死感等症状，接诊医师存在先入为主的思想，忽视了胸痛的主要诱因为进食后呛咳呕吐，胸片未发现纵隔积气是误诊的重要原因。诊断明确后，现主张早期行裂口修补手术[3]。对一般情况差，不适合手术者，可采用保守治疗，充分引流配合空肠造瘘术，经空肠造瘘管注入营养液，具有较静脉营养费用低、促进胃肠蠕动功能恢复等优点[4]，但其食管破裂愈合后需二次手术还纳空肠，本例患者及家属即因此原因未接受空肠造瘘，经支架封堵，正常进食16天后食管裂口已基本愈合，支架滑脱后TPN10天即痊愈。
参考文献
[1] 王其彰.食管外科[M]北京:人民卫生出版社,2005:686-692.
[2]Hanyu N, Furukawa Y,Yanaga K.Etiology,diagnosis and treatment of spontaneous esophage -al rupture.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2003,104(9):606-610
[3] 王启,刘延风等.自发性食管破裂的早期诊断与治疗[J]中国修复重建外科杂志,2008,22 (9)
[4] 吕俊杰,熊化生,陈其友.自发性食管破裂18例处理分析[J]中国误诊学杂志,2008,8(3)
通讯作者:牟光远, 百拇医药(牟光远 种瑞峰 王万忠)