PVP在VCFs治疗中应用及并发症预防(1)
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【摘要】目的：探讨经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, VCFs)的临床疗效及并发症的防治。方法: 对55例VCFs患者共89个椎体在局部麻醉行PVP,术后观察骨水泥在椎体内分布及渗漏情况,评估手术成功率；按照疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者术前1天、术后3天疼痛情况进行分级并判定疗效；观察并发症发生情况及Cobb’s角、椎体前缘、中部高度改善情况。结果：手术成功率为94.5%,5个椎体骨水泥从椎体上终板渗漏,1个椎体向椎体后壁滲漏，2个椎体向椎间盘渗漏，患者无明显不适和体征,无原椎体再发塌陷，未出现神经受累现象；3例出现邻近椎体骨折。术后Cobb’s角及椎体高度均显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：PVP治疗VCFs能够迅速缓解患者疼痛,恢复脊柱的形态,是一种有效、安全的微创治疗方法。
【关键词】经皮椎体成形术；骨质疏松性椎体压缩性骨折；并发症的防治
随着人口老龄化，骨质疏松症发病率明显增加，目前美国约有2000万，全世界约有2亿骨质疏松患者[1]。骨质疏松引起的椎体压缩性骨折患者亦日渐增多，由于椎体压缩性骨折使椎体高度丢失,脊柱畸形,功能降低,渐进影响心肺胃肠功能,生活质量下降,并发症增多,病死率增加。据调查得知平均每例脊柱骨折患者直接经济负担为24 712.06元，间接经济负担2 509.49元[2]。所以,对椎体压缩性骨折及时、正确的治疗极其重要[3]。我国自2000年引进PVP以来,国内各级医院广泛使用,成为治疗骨质疏松症合并椎体压缩性骨折的有效治疗方法[4]。
2009年5月至2012年1月,笔者采用经皮椎体成形术(PVP)治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折( VCFs)55例,疗效满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组55例患者，其中男性23例，女性32例；年龄在62-83岁，平均75.1岁；单椎体骨折36例，两椎体骨折11例，三椎体及以上椎体骨折者8例。受伤或出现疼痛后到进行手术的间隔时间为1 d至3个月。经影像学检查证实病变椎体共89椎，其中T7椎体2椎、T8椎体3椎、T9椎体1椎、T10椎体4椎、T11椎体12椎、T12椎体18椎、L1椎体27椎、L2椎体13椎、L3椎体4椎，L4椎体5椎。患者表现为顽固性腰背疼痛、腰部活动明显受限、翻身和起床困难，但无脊髓和神经损伤。
1.2方法
1.2.1手术方法患者取俯卧位，术前先以掌压手法过伸复位。先用C臂X线机行患椎透视定位，调整手术床使伤椎椎体终板与X线平行无双边影，双侧椎弓根形状对称，与棘突的间距相同。常规消毒铺巾后，局麻下经单侧椎弓根穿刺，将针尖穿至椎体前中1/3处保留定位,置入套管,抽出针芯。调制注入骨水泥，采取骨水泥稀薄期注入方法(骨水泥向下滴注成线形“拉丝期”时)，C臂透视全程监测。骨水泥主要充盈于椎体的中前部，不能超过椎体的后缘，一旦发现骨水泥有流向椎体后缘或流向四周的趋势，立即停止推注。每个椎体注入1.5～4 mL骨水泥。手术过程中严密监测患者生命体征和双下肢感觉、活动情况。在体外剩余骨水泥处于“固化期”时，缓慢后退并间断转动穿刺针直至退出。术后嘱患者平卧6-12小时,同时监测生命体征及双下肢感觉、活动情况，术后24h后即可下床活动；常规使用抗生素24-48h预防感染,术后3d摄正、侧位X线片和观察并记录患者胸腰背部疼痛改善及骨折形态改变改善情况。随访时间12个月，观察患者症状改善情况。全身抗骨质疏松药物的应用至少1年。
1.2.2疗效观察指标① 手术基本情况；② 观察并记录手术前1天，术后3天疼痛视觉模拟评分(VAS)[5](0代表无痛，10代表极度疼痛)③ 测量手术前后椎体高度、Cobb’s角的改变，评价椎体高度恢复及后凸畸形改善程度。摄X线片根据Lieberman等[6]的方法计算椎体高度恢复率椎体高度恢复率(% ) =恢复的椎体高度/丧失的椎体高度×100%；恢复的椎体高度=术后椎体高度-术前椎体高度；丧失的椎体高度=估算的原椎体高度-术前椎体高度；骨折椎原椎体高度的估算取病椎上、下相邻两椎体高度的平均值。测量矢状面后凸Cobbs'角:测量从病椎的上一个椎体的上终板到病椎下一个椎体的下终板的Cobbs'角。④并发症的发生及随访情况。
1.2.3统计学处理方法数据采用SPSS13.0统计软行分析,手术前后VAS、椎体高度、Cobb’s角的比较采用t检验,α=0.05。
2 结果
本组55例89个病变椎体均成功完成PVP术，手术时间30-75min，平均46min；每个椎体注射骨水泥量为1.5-4ml；5个椎体骨水泥从椎体上终板渗漏,1个椎体向椎体后壁滲漏，2个椎体向椎间盘渗漏，患者无明显不适和体征,无原椎体再发塌陷，未出现神经受累现象；3例出现邻近椎体骨折。随访12个月Cobb’s角和椎体前缘高度51例无丢失, 2例丢失<1/3、2例丢失<1/4，腰背部疼痛明显缓解或消失,未出现与手术相关的并发症。患者术后3天VAS评分、椎体高度、Cobb’s角均较术前改善,差异有统计学意义(表1)。
表 手术前后患者VAS评分、椎体丢失高度及Cobb’s角度(x±S)
3讨论
VCFs传统的姑息治疗如卧床、服止痛药、带支具等效果慢,疗效不定,且活动量减少使骨量进一步丢失,骨强度下降,骨折难愈而形成恶性循环。传统外科手术治疗创伤大,常因骨质疏松使内固定松动导致手术失败。PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折创伤小,疗效好,已经得到临床广泛的应用[7]，是当前治疗椎体压缩性骨折最先进、有效的微创姑息手术[8],其早期能迅速地缓解疼痛,避免了长期卧床引起的并发症, 疗效稳定,临床治疗有效率在80%以上[9]。
对骨质疏松性椎体压缩性骨折引起疼痛的原因,大多学者认为是骨折的微动及刺激窦椎神经引起, 关于PVP治疗VCFs其疼痛缓解的机制目前仍不统一[9]，大部分学者认为其机制可能包括:①力学因素: 骨水泥的注入加强了椎体强度，减少了骨折区对椎体神经的刺激，显微骨折的固定和应力的降低能使疼痛减轻；②热学因素:骨水泥聚合时产生热量引起神经组织发生热学坏死；③化学因素:骨水泥单体瞬时聚集的浓度产生毒性引起神经末梢坏死；也有学者认为骨水泥通过充分渗透,消除微骨折、提高椎体强度及减轻了病变椎体的压力是PVP止痛的重要机制；而统一的观点是骨水泥聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死[10] ......
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