米力农和硝普钠或多巴胺联用治疗难治性心力衰竭
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【摘要】目的：观察米力农和硝普钠或多巴胺治疗难治性心力衰竭患者的疗效。方法：选择51例难治性心力衰竭患者，随机分成A、B、C三组。A组17例米力农加硝普钠组，米力农以50ug/kg负荷量以静脉注射(微量泵入)10分钟，继以0.5 ug/(kg·min)静脉点滴(微量泵入)持续12小时以上，每天总量20mg，每天一次，七天为一疗程。B组：17例米力农加多巴胺组，米力农治疗方法同A组，多巴胺100mg加入5%葡萄糖溶液50ml稀释后，以5ug/(kg·min)的起始速度与米力农从三通管中一起(微量泵入)，每日持续12小时以上，根据血压适当调整滴速，每天一次，七天为一疗程。C组：17例米力农组，剂量同A组，治疗前后观察患者心功能级别并作心脏超声、心功能指数测定。结果，米力农+硝普钠组心功能改善总有效率88.23%，米力农+多巴胺组64.70%，米力农组47.05%。米力农+硝普钠组疗效比另两组明显增加，与米力农组有显著差异(P﹤0.05)。三组治疗后，心脏超声心功能指数有明显改善(P﹤0.05)，以A组改善显著。结论：米力农与硝普钠或多巴胺联用治疗难治性心衰是合理、有效的。
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【关键词】米力农；硝普钠；多巴胺；难治性心力衰竭
难治性心衰的治疗已成为临床医学的一大难题。难治性心力衰竭患者不仅收缩功能明显障碍，且伴有舒张功能的明显异常。传统正性肌力药物洋地黄制剂对于增强心肌收缩力、治疗心力衰竭已得到公认，但难治性心力衰竭患者对洋地黄耐受性差，易发生洋地黄中毒，人们对难治性心力衰竭患者的药物治疗一直予以极大的关注。我们将米力农+硝普钠、米力农+多巴胺联用治疗难治性心力衰竭，疗效满意，报告如下：
1对象与方法
1.1对象：病例选择：51例患者均系本院确诊充血性心力衰竭患者，经足量洋地黄、利尿剂和血管扩张剂治疗2周以上，症状无改善者。男30例，女21例，年龄30～70岁，(平均年龄51±12.6岁)。其中冠心病13例，扩张型心肌病19例，高血压病8例，风湿性心脏病9例(心脏超声证实以二尖瓣或主动脉瓣关闭不全为主)，肺心病2例。心功能(NYHA标准)Ⅲ级13例，Ⅳ级38例，均为全心衰。在本实验观察前，除窦性心、动过速外，心电图显示心律失常15例，分别为房颤7例，频发房早5例，频发室早3例。
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1.2方法：(1)治疗方法：为观察米力农(山东鲁南制药厂生产)及硝普钠(北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产)与多巴胺(上海禾丰制药有限公司生产)的疗效。入选者均停用其他正性肌力药物及血管扩张药物，将51例患者随机分成3组，3组患者在年龄、心力衰竭程度、基础心脏病方面无显著性差异，具有可比性。A组17例米力农加硝普钠组，米力农以50ug/kg负荷量以静脉注射(微量泵入)10分钟，继以0.5 ug/(kg·min)静脉点滴(微量泵入)持续12小时以上，每天总量20mg，每天一次，七天为一疗程。B组：17例米力农加多巴胺组，米力农治疗方法同A组，多巴胺100mg加入5%葡萄糖溶液50ml稀释后，以5ug/(kg·min)的起始速度与米力农从三通管中一起(微量泵入)，每日持续12小时以上，根据血压适当调整滴速，每天一次，七天为一疗程。C组：17例米力农组，剂量同A组。用药期间，用心电监护仪进行24小时心电、血压监护。(2)观察项目：用药前患者均进行心电图、血尿常规、肝肾功能、血电介质、24小时尿量测定及心功能分级，采用美国GE.LDGLQ400MD彩色多普勒诊断仪测定心脏左室射血分数(EF)、心输出量(CO)、每搏量(SV)、心脏指数(CI)及A/E比值，用药第七天复查以上各项参数，并与用药前各项参数进行对应统计学比较分析，通过心电监护仪及时记录心率、心律、血压等变化，并观察用药后的不良反应。(3)疗效判断标准：显效：心功能进步2级或以上、心力衰竭完全控制；有效：心功能进步1级、心力衰竭部分控制；无效：心功能无明显变化或加重或死亡。
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1.3统计分析：临床疗效即有效率比较行x2检验，超声心动图心功能测量指标均数以x±s表示，治疗前后及组间比较行t检验。
2结果
2.1临床疗效：心力衰竭临床症状总有效率A组88.23%，B组64.70%，C组47.05%，以A组疗效最佳(P﹤0.05)。见表1。
2.2三组用药前后，心脏功能检测结果见表2，用药前后比较，心功能均有不同程度的改善。用药后组间比较，A组改善较C组显著(见表2)；A组与B组相比，B组与C组相比，差异无显著性意义(P﹤0.05)。
与用药前比较，*P﹤0.05，**P﹤0.01，***P﹤0.001；治疗后A组与C组相比，P﹤0.001
2.3三组患者血常规，尿常规，血电解质，肝肾功能在用药前后比较无显著性变化，三组患者用药前24小时尿量分别为(820±210)ml,(790±180)ml,(810±190)ml.用药7天后，24小时尿量分别增至(1462±326)ml,(1048±256)ml,(948±232)ml.与用药前均有明显增加(P﹤0.05)。
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2.4不良反应：用药后室早患者增加4例。A组1例，为室早频发。B组1例，为室早频发。C组2例，1例为室早频发，1例为室早频发伴短阵室速室速，室速者经静脉推注利多卡因缓解；另3例未经特殊处理好转。其他心律失常无明显改变。51例患者中有5例患者出现血压下降，A组2例，B组1例，C组2例。其中A组1例出现休克血压，给予多巴胺后血压上升。
3讨论
难治性心力衰竭是指症状持续且对各种治疗反应较差的心力衰竭，其治疗是当今尚未解决的难题，研究发现，当心脏收缩和舒张功能障碍或其中之一出现障碍时，均可导致心力衰竭[1]，而洋地黄类药物虽可增强心肌收缩力，但不改善左室舒张功能障碍，反可使其加重[2]，且难治性心力衰竭患者使用洋地黄类药物治疗，疗效甚微。
米力农属于非洋地黄类非肾上腺受体兴奋剂类强心药，系新一代的磷酸二酯酶抑制剂，通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ，增加细胞内环磷酸腺苷(CAMP)的含量，促进钙离子流向细胞内，使心肌细胞浆的Ca++浓度增高，从而增强心肌收缩力，增加心脏排血量。同时对血管平滑肌有直接的松驰作用，扩张血管，可降低心脏的前后负荷，迅速改善心脏的功能，使病情趋于稳定[3]。硝普钠是一种较强的血管舒张剂，可直接作用于血管平滑肌，使动脉和静脉扩张，以减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加肾血流量，产生利尿作用。对难治性心力衰竭有较好的疗效[4]。多巴胺主要激动心脏1受体，也作用于血管的α受体和多巴胺受体，具有正性心肌肌力作用。小剂量时无心率及血压的上升，特别适用于难治性心力衰竭伴血压低者。
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本文结果显示，使用米力农加多巴胺或米力农治疗难治性心衰，其总有效率分别为64.70%，47.05%。米力农加硝普钠总有效率提高88.23%，与前2组相比，P﹤0.05，因此两者合用可使疗效加强，作用互补。
心力衰竭的基本特征是心输出量降低，不能满足周围组织代谢需要，由此而产生一系列临床表现。本研究采用超声心动图评价心力衰竭患者的左室收缩、舒张功能，结果发现，米力农与硝普钠合用，使左心室收缩功能明显加强，并明显改善心力衰竭患者的左室舒张功能。
在静脉用药的过程中，A、B、C三组增加4例室性心律失常患者，这与国内外报导米力农导致心律失常作用相符，磷酸二酯酶抑制剂最突出的缺点是促心律失常作用，在长期口服治疗中，由于严重室性心律失常的出现，死亡率增加[5]。因此，这类药物目前为短期静脉使用，一旦心功能改善，病情稳定，应改用其他抗心衰药物治疗。
应用血管扩张剂最重要的并发症是低血压，因此在应用硝普钠时应从小剂量开始，剂量个体化，并严密监测血压，根据病情及血压变化及时调整剂量。由于米力农亦有明显的扩血管作用，对基础血压偏低、血容量不足的患者，两者联合使用时应慎重。
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米力农与硝普钠合用治疗难治性心力衰竭，在短期内改善患者的心脏收缩与舒张功能，可尽快缓解临床症状；对肝肾功能无不良影响，对于不能耐受洋地黄制剂的充血性心力衰竭患者，米力农的应用无疑增加了药物的选择性，与硝普钠合用，使临床疗效显著增加，故适用于难治性心力衰竭，尤其适用于不宜于洋地黄制剂和洋地黄中毒的患者。
参考文献
[1]William Grossman, MD .Diastolic dysfunction and Congestive heart failure[J].Circulation,1990,81(2):1.
[2]杨兴生，戴闺柱，刘忠铭，等(整理)。充血性心力衰竭治疗的再评价座谈会纪要[J].中华内科杂志，1991，30(4)：197
[3]Young RA, Ward A. Milrinone: a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic use[J].Drugs,1988,36:158.
[4]邵会师，王晓璐。硝普钠和多巴胺合用治疗顽固性心力衰竭36[J].白求恩医科大学学报，1999，25(4)：535
[5]Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ ,et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure[J].N Eng[J] Med,1991,325:1468., http://www.100md.com(付华宾彭志群黄爱英等)